2) ингибиторы ангиопревращающего фермента
3) адреномиметики
4) неселективные бета-адреноблокаторы (+)
Неселективные β-адреноблокаторы снижают риск первого кровотечения за счёт уменьшения портального венозного давления. Блокада β1-рецепторов урежает частоту сердечных сокращений и снижает сердечный выброс, а блокада β2-рецепторов вызывает относительную вазоконстрикцию сосудов спланхнического бассейна. В результате уменьшаются приток крови к воротной вене, напряжение стенок варикозных узлов и вероятность их разрыва.
Для профилактики применяют пропранолол, надолол или карведилол; последний дополнительно блокирует α1-адренорецепторы и уменьшает внутрипечёночное сосудистое сопротивление. Селективные β1-адреноблокаторы не обеспечивают необходимого воздействия на спланхнический кровоток, поэтому не рассматриваются как равноценная терапия портальной гипертензии. При противопоказаниях или непереносимости неселективных β-адреноблокаторов альтернативой у пациентов с варикозными венами высокого риска служит эндоскопическое лигирование.
| Подход | Воздействие на портальную гипертензию | Значение для первичной профилактики |
|---|---|---|
| Пропранолол | Блокада β1- и β2-рецепторов, снижение сердечного выброса и спланхнического кровотока | Препарат первой линии при отсутствии противопоказаний |
| Надолол | Длительная неселективная β-адреноблокада | Альтернатива пропранололу с аналогичным принципом действия |
| Карведилол | Неселективная β-блокада и дополнительная α1-блокада, снижающая внутрипечёночное сопротивление | Эффективен при клинически значимой портальной гипертензии; требует контроля артериального давления |
| Селективные β1-блокаторы | Уменьшают преимущественно сердечный выброс, но не вызывают достаточной спланхнической вазоконстрикции | Не являются стандартом профилактики варикозного кровотечения |
| Ингибиторы АПФ | Снижают системное артериальное давление без целевого уменьшения портального притока | Не применяются для профилактики; при циррозе могут ухудшать почечную перфузию |
| Адреномиметики | Могут вызывать системную вазоконстрикцию и гемодинамическую нестабильность | Не предназначены для плановой длительной профилактики |
| Эндоскопическое лигирование | Механически облитерирует варикозные узлы, не устраняя портальную гипертензию | Используется как альтернатива при непереносимости или противопоказаниях к β-блокаторам |
Дозу неселективного β-адреноблокатора подбирают индивидуально с учётом частоты пульса, артериального давления и переносимости лечения. Терапию временно уменьшают или отменяют при выраженной гипотензии, симптомной брадикардии, остром повреждении почек или признаках гипоперфузии. Наличие бронхиальной астмы, тяжёлой атриовентрикулярной блокады и других абсолютных противопоказаний требует выбора эндоскопической профилактики. Медикаментозное снижение портального давления воздействует на патогенез осложнения, а не только на уже сформированные варикозные узлы.