2) неселективных бета-адреноблокаторов (+)
3) альфа1-адреноблокаторов
4) ингибиторов рецепторов к ангиотензину
Неселективные β-адреноблокаторы (НББ) снижают портальное давление за счёт одновременной блокады β1- и β2-адренорецепторов. Блокада β1-рецепторов уменьшает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, а блокада β2-рецепторов устраняет β2-опосредованную вазодилатацию в бассейне чревных сосудов, усиливая их относительную α1-адренергическую вазоконстрикцию. В результате уменьшается приток крови к портальной системе и градиент давления в ней.
К препаратам этой группы относятся пропранолол, надолол и карведилол; последний дополнительно блокирует α1-рецепторы и обладает более выраженным портоснижающим действием. НББ применяют длительно для профилактики первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, а также для вторичной профилактики совместно с эндоскопическим лигированием. Ориентиром эффективности для традиционных НББ служит снижение частоты пульса примерно до 55–60 в минуту при сохранении достаточного системного артериального давления.
Основанием для назначения является клинически значимая портальная гипертензия, обычно соответствующая градиенту печёночного венозного давления (HVPG) не менее 10 мм рт. ст.; при невозможности прямого измерения учитывают наличие варикозных вен, портосистемных коллатералей, спленомегалии и тромбоцитопении. Кардиоселективные β1-блокаторы не обеспечивают необходимого влияния на спланхнический кровоток, поэтому не являются равноценной заменой НББ.
| Подход или показатель | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Пропранолол, надолол | Блокада β1-рецепторов снижает сердечный выброс; блокада β2-рецепторов уменьшает спланхническую вазодилатацию | Профилактика первого и повторного варикозного кровотечения при титровании дозы |
| Карведилол | Неселективная β-блокада в сочетании с α1-блокадой, уменьшающей сосудистое сопротивление | Выраженное снижение HVPG; особенно эффективен при клинически значимой портальной гипертензии |
| Целевой эффект терапии | Уменьшение портального кровотока и давления без критического падения системной гемодинамики | Контроль пульса, артериального давления, функции почек и клинических признаков гипоперфузии |
| HVPG ≥ 10 мм рт. ст. | Гемодинамический критерий клинически значимой портальной гипертензии | Повышен риск декомпенсации цирроза и формирования клинически значимых варикозных вен |
| Кардиоселективные β1-блокаторы | Преимущественно уменьшают сердечный выброс, не обеспечивая полноценной β2-блокады в спланхническом бассейне | Не считаются эквивалентной заменой НББ для профилактики варикозного кровотечения |
| Эндоскопическое лигирование варикозных вен | Механическое устранение крупных варикозных вен пищевода | Альтернатива НББ при противопоказаниях или непереносимости; при вторичной профилактике обычно сочетается с НББ |
| Ограничения терапии НББ | Снижение сердечного выброса и системного давления может ухудшать почечную перфузию | Осторожность или временная отмена при гипотонии, остром повреждении почек, гепаторенальном синдроме и тяжёлой инфекции |
Назначение НББ требует индивидуального подбора дозы и регулярной оценки артериального давления, частоты пульса, натрия и функции почек. При рефрактерном асците, выраженной гипотонии или остром повреждении почек безопасность продолжения терапии пересматривают. При противопоказаниях используют эндоскопическое лечение варикозных вен, а при рецидивирующем кровотечении несмотря на стандартную профилактику рассматривают трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.