2) стеатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления в биоптате печени (+)
3) стеатоза и баллонной дистрофии гепатоцитов в биоптате печени
4) фиброза и лобулярного воспаления в биоптате печени
Морфологическим субстратом неалкогольного стеатогепатита (НАСГ; в современной терминологии — MASH) является сочетание трех признаков: макровезикулярного стеатоза, баллонной дистрофии гепатоцитов и лобулярного воспаления. Стеатоз отражает накопление триглицеридов в гепатоцитах, баллонная дистрофия — повреждение клеток с их набуханием и цитоплазматическим разрежением, а лобулярное воспаление — иммуновоспалительную реакцию на липотоксическое повреждение и гибель гепатоцитов.
Именно совокупность этих изменений позволяет диагностировать стеатогепатит, тогда как отдельные признаки недостаточны. Изолированный стеатоз соответствует жировой болезни печени без признаков стеатогепатита; баллонная дистрофия без воспаления также не подтверждает диагноз, а лобулярное воспаление может встречаться при других заболеваниях печени. Морфологическое заключение интерпретируют с учетом клинических данных и исключения значимого употребления алкоголя, вирусных гепатитов, лекарственного поражения и других причин стеатоза.
Фиброз, включая перисинусоидальный фиброз в зоне 3 ацинуса, часто сопровождает НАСГ и имеет важное прогностическое значение, но не является обязательным условием постановки диагноза. Его выраженность оценивают отдельно как стадию заболевания, поскольку именно фиброз преимущественно определяет риск цирроза и печеночно-клеточной недостаточности. Таким образом, правильным является вариант, содержащий одновременно стеатоз, баллонную дистрофию и лобулярное воспаление.
| Морфологический паттерн | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Изолированный стеатоз | Жировые вакуоли в гепатоцитах, без убедительной баллонной дистрофии и активного лобулярного воспаления | Жировая болезнь печени без стеатогепатита; необходимо клинико-этиологическое уточнение |
| Стеатогепатит | Стеатоз + баллонная дистрофия гепатоцитов + лобулярное воспаление | Морфологическая основа диагноза НАСГ/MASH после исключения других причин |
| Лобулярное воспаление без стеатоза | Мелкие воспалительные очаги в дольках, но отсутствует характерный стеатоз | Не является достаточным критерием НАСГ; возможны вирусные, лекарственные и другие поражения печени |
| Баллонная дистрофия без воспаления | Набухшие гепатоциты с разреженной цитоплазмой без выраженного воспалительного компонента | Признак клеточного повреждения, но не самостоятельный критерий стеатогепатита |
| Фиброз при НАСГ | Перисинусоидальный и перицеллюлярный фиброз, позднее — мостовидный фиброз | Показатель стадии и прогноза, не обязательный компонент первоначальной диагностики |
| Алкогольный стеатогепатит | Стеатоз, баллонная дистрофия, лобулярное воспаление, нередко тельца Мэллори—Денка и нейтрофилы | Морфологически может быть сходен с НАСГ; решающее значение имеют анамнез употребления алкоголя и клинический контекст |
Для полуколичественной оценки изменений могут применяться системы NAS и SAF, однако их баллы не заменяют комплексную морфологическую и клиническую интерпретацию. Отсутствие фиброза не исключает НАСГ, но требует оценки метаболических факторов риска и динамического наблюдения. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является прогрессирующий фиброз, а не выраженность стеатоза сама по себе. При выявлении стеатогепатита необходимо также определить метаболический профиль пациента и исключить альтернативные причины повреждения печени.