2) хроническом панкреатите
3) язвенном колите (+)
4) синдроме раздраженной кишки
Экссудативная, или воспалительная, диарея характерна для язвенного колита, поскольку заболевание сопровождается диффузным воспалением и изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки. Повреждение эпителиального барьера приводит к выходу в просвет кишки плазменных белков, слизи, эритроцитов и лейкоцитов, поэтому стул становится частым, жидким, с примесью крови и слизи; при выраженной активности возможно выделение гноя. Для язвенного колита особенно типичны кровянистая диарея, императивные позывы и тенезмы.
В основе этого варианта диареи лежит не нарушение переваривания или всасывания питательных веществ, а воспалительное повреждение слизистой. При обследовании в пользу органического воспаления могут свидетельствовать повышение фекального кальпротектина и других воспалительных маркеров, а диагноз язвенного колита подтверждается эндоскопической оценкой толстой кишки с учетом характерной непрерывности поражения и морфологического исследования биоптатов. Современные рекомендации также используют фекальный кальпротектин как неинвазивный показатель активности заболевания и ответа на лечение.
Целиакия преимущественно вызывает мальабсорбтивную диарею вследствие поражения ворсинок тонкой кишки, а хронический панкреатит — мальдигестивную диарею и стеаторею из-за экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При синдроме раздраженного кишечника структурного воспалительного повреждения слизистой нет, поэтому примесь крови, гноя и выраженное повышение фекальных воспалительных маркеров требуют поиска другого, органического заболевания.
| Признак | Язвенный колит | Целиакия | Хронический панкреатит | Синдром раздраженного кишечника |
|---|---|---|---|---|
| Ведущий механизм диареи | Воспалительно-экссудативный | Мальабсорбтивный | Мальдигестивный | Функциональный, преимущественно секреторно-моторный |
| Основное звено патогенеза | Воспаление и изъязвление слизистой толстой кишки | Атрофия ворсинок и нарушение всасывания в тонкой кишке | Недостаточность панкреатических ферментов | Нарушение оси кишечник–мозг , моторики и висцеральной чувствительности |
| Характер стула | Жидкий, часто с кровью и слизью | Обильный, возможна стеаторея | Обильный, жирный, плохо смывающийся | Жидкий или кашицеобразный без признаков воспалительного экссудата |
| Кровь в кале | Характерный признак активного заболевания | Не типична | Не типична | Не относится к проявлениям СРК и является тревожным признаком |
| Фекальный кальпротектин | Часто повышен при активном воспалении | Не является основным диагностическим маркером | Обычно не повышен вследствие самого панкреатита | Как правило, отсутствует значимое воспалительное повышение |
| Ключ к подтверждению диагноза | Колоноскопия с биопсией после исключения инфекционных причин | Серология целиакии и биопсия двенадцатиперстной кишки | Признаки хронического панкреатита и экзокринной недостаточности | Клинические диагностические критерии при отсутствии признаков органической патологии |
Экссудативную диарею клинически целесообразно рассматривать как проявление воспалительного поражения кишечной стенки, при котором в кал попадают компоненты крови и воспалительного экссудата. Выявление видимой крови, ночной диареи, лихорадки, анемии или повышения фекального кальпротектина снижает вероятность функциональной природы симптомов и требует обследования на органическое заболевание. При подозрении на язвенный колит необходимо также исключать кишечные инфекции, в частности инфекцию Clostridioides difficile. Цель лечения подтвержденного язвенного колита состоит не только в устранении диареи, но и в достижении клинической и эндоскопической ремиссии.