2) кальцификатами в протоках
3) зонами некроза
4) экзокринной недостаточностью
Эндоскопическая ультрасонография с контрастным усилением особенно полезна при хроническом панкреатите с минимальными изменениями, когда стандартные ультразвуковые критерии выражены слабо или отсутствуют. Микропузырьки контрастного препарата позволяют в гармоническом режиме оценить микроциркуляцию паренхимы поджелудочной железы, характер накопления и вымывания контраста. При раннем фиброзно-воспалительном поражении выявляются неоднородность перфузии, участки сниженного либо замедленного усиления, которые могут быть неразличимы при обычной ЭУС.
Диагностическая ценность метода возрастает также при дифференциации очагового воспалительного изменения и опухоли поджелудочной железы. Для хронического панкреатита более характерно неоднородное или относительно сохранённое усиление воспалительно-фиброзной ткани, тогда как аденокарцинома чаще выглядит гиповаскулярной и гипоусиливающейся; окончательная оценка требует сопоставления с морфологией, КТ или МРТ и, при необходимости, выполнения тонкоигольной биопсии. В соответствии с классификацией Rosemont, результаты контрастной ЭУС дополняют, но не заменяют основные и второстепенные структурные признаки хронического панкреатита.
| Клиническая ситуация | Основные признаки при обычной ЭУС | Роль контрастного усиления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Хронический панкреатит с минимальными изменениями | Тонкие гиперэхогенные тяжи, небольшая дольчатость, слабые изменения протока | Выявление неоднородной и замедленной перфузии, участков фиброзно-воспалительной перестройки | Повышает вероятность ранней диагностики при неубедительной стандартной визуализации |
| Развёрнутый фиброзный хронический панкреатит | Дольчатость, гиперэхогенные фокусы и тяжи, расширение и неровность протока | Уточнение распределения фиброза и жизнеспособности отдельных участков ткани | Дополнительный метод, обычно не являющийся решающим |
| Кальцифицирующий панкреатит | Гиперэхогенные включения с акустической тенью, внутрипротоковые кальцификаты | Ограниченная добавочная ценность для выявления уже очевидных кальцинатов | Диагноз в основном устанавливается по структурным признакам при ЭУС, КТ или рентгенографии |
| Некротические изменения | Неоднородные жидкостные или солидные компоненты в зоне поражения | Оценка перфузии помогает отличить жизнеспособную ткань от некроза | Преимущественно применяется при осложнениях острого панкреатита, а не для подтверждения хронического панкреатита |
| Очаговое воспалительное образование | Неоднородный гипоэхогенный участок, возможное сужение протока | Оценивается характер и динамика накопления контраста | Помогает дифференцировать воспалительный очаг с опухолью, но не исключает необходимость биопсии |
| Аденокарцинома поджелудочной железы | Гипоэхогенное образование, деформация или обрыв протока | Чаще выявляется гипоусиление относительно окружающей паренхимы | Повышает настороженность в отношении злокачественного процесса и помогает выбрать зону биопсии |
| Внешнесекреторная недостаточность | Морфологические признаки могут отсутствовать на ранней стадии | Не является методом прямой оценки функции железы | Подтверждается функциональными тестами, прежде всего определением фекальной эластазы-1 |
Таким образом, правильным является вариант с минимальными изменениями, поскольку именно на ранней стадии контрастная ЭУС выявляет функционально-сосудистые нарушения, предшествующие грубой перестройке железы. При наличии кальцификатов диагностические признаки обычно уже хорошо видны без контраста. Зоны некроза и внешнесекреторная недостаточность требуют иных диагностических подходов и не являются основными показаниями для повышения точности диагностики хронического панкреатита с помощью контрастирования.