2) полимикробный
3) напряженный
4) резистентный (+)
Асцит называют рефрактерным (резистентным), если он не уменьшается или быстро рецидивирует несмотря на соблюдение ограничения натрия и адекватную диуретическую терапию. В клинических критериях обычно учитывают отсутствие эффекта от спиронолактона и фуросемида в максимально переносимых дозах — до 400 и 160 мг/сут соответственно — при контроле не менее одной недели. Рефрактерность также устанавливают, если эффективные дозы диуретиков невозможно применять из-за осложнений.
Патофизиологической основой состояния чаще служит декомпенсированный цирроз с выраженной портальной гипертензией, вазодилатацией в бассейне внутренних органов и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы и секреции вазопрессина. Это приводит к задержке натрия и воды, снижению эффективного артериального объёма крови и прогрессирующему накоплению жидкости в брюшной полости. Перед установлением диагноза необходимо исключить несоблюдение диеты, недостаточную дозу препаратов, лекарственные взаимодействия, инфекцию, тромбоз портальной вены и другие причины вторичной декомпенсации.
Рефрактерный асцит подразделяют на диуретик-резистентный, когда адекватная терапия не обеспечивает мобилизацию жидкости, и диуретик-непереносимый, когда лечение приходится прекращать из-за почечной недостаточности, гипонатриемии, выраженных нарушений калия или печёночной энцефалопатии. Это понятие не следует отождествлять с напряжённым асцитом: напряжённость описывает выраженное растяжение живота и внутрибрюшное давление, а рефрактерность — отсутствие ответа на лечение.
| Состояние | Основной критерий | Тактика и клиническое значение |
|---|---|---|
| Чувствительный к диуретикам асцит | Уменьшается при ограничении натрия и назначении спиронолактона с фуросемидом | Продолжение терапии с контролем массы тела, электролитов и функции почек |
| Диуретик-резистентный асцит | Нет адекватной мобилизации жидкости при максимально переносимых дозах диуретиков | Рассматривается как форма рефрактерного асцита |
| Диуретик-непереносимый асцит | Терапию невозможно продолжать из-за почечной недостаточности, гипонатриемии, нарушений калия или энцефалопатии | Также относится к рефрактерному асциту, даже если диуретики потенциально эффективны |
| Рецидивирующий асцит | Повторное накопление жидкости после её первоначального уменьшения | Требует оценки приверженности, триггеров декомпенсации и риска перехода в рефрактерную форму |
| Напряжённый асцит | Большой объём жидкости с выраженным увеличением живота, дискомфортом или дыхательными нарушениями | Показана лечебная лапароцентеза; при удалении большого объёма применяют альбумин |
| Рефрактерный асцит при циррозе | Отсутствие эффекта или ранний рецидив при ограничении натрия и адекватных диуретиках | Рассматривают повторные эвакуационные лапароцентезы, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование и трансплантацию печени |
При рефрактерном асците необходимы диагностическая лапароцентеза при госпитализации или клиническом ухудшении, анализ жидкости и исключение спонтанного бактериального перитонита. Большой объёмный парацентез обычно сопровождают внутривенным введением альбумина для профилактики постпарацентезной циркуляторной дисфункции. Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование применяют у тщательно отобранных пациентов с учётом риска энцефалопатии и сердечной недостаточности. Появление рефрактерного асцита является основанием для раннего рассмотрения трансплантации печени.