2) чрезмерная физическая нагрузка
3) злоупотребление алкоголем (+)
4) курение
Злоупотребление алкоголем относится к наиболее значимым приобретённым факторам риска хронического панкреатита и входит в токсико-метаболическую категорию классификации TIGAR-O. Риск связан не только с длительностью употребления, но и с регулярностью высоких доз, эпизодами запойного употребления, индивидуальной генетической предрасположенностью и сочетанием с курением. Алкогольный анамнез имеет особое значение у пациентов с повторными эпизодами острого панкреатита, постепенно формирующими хроническое фиброзно-воспалительное поражение поджелудочной железы.
Этанол и его метаболиты вызывают окислительный стресс, повреждение ацинарных клеток, нарушение внутрипанкреатического транспорта ферментов и секреции бикарбонатов. Стимуляция панкреатических звёздчатых клеток приводит к избыточному образованию коллагена и прогрессированию фиброза; белковые пробки и кальцинаты могут обтурировать протоки, поддерживая внутрипротоковую гипертензию. В результате возникают хроническая или рецидивирующая боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, экзокринная недостаточность с потерей массы тела и стеатореей, а на поздних стадиях — панкреатогенный сахарный диабет.
Сам по себе факт употребления алкоголя не является диагностическим критерием: хронический панкреатит подтверждают совокупностью клинических данных и признаков структурного поражения железы. К информативным методам относятся компьютерная или магнитно-резонансная томография, МР-холангиопанкреатография и эндоскопическое ультразвуковое исследование; типичны кальцинаты, расширение или деформация протоков, атрофия и неоднородность паренхимы. Для оценки функции используют, в частности, определение фекальной эластазы-1, однако нормальный результат не исключает раннюю стадию заболевания.
| Категория | Основные ассоциации | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Токсико-метаболическая | Хроническое употребление алкоголя, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарственные и токсические воздействия | Соответствующий анамнез, рецидивирующие атаки, кальцинаты и протоковые изменения; необходимо исключить другие причины |
| Курение как модифицирующий фактор | Никотин и продукты табачного дыма усиливают окислительный стресс и фиброгенез | Независимо повышает риск и ускоряет прогрессирование, особенно при сочетании с алкоголем |
| Генетическая | Мутации PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC и других генов | Раннее начало, семейные случаи, повторные эпизоды острого панкреатита, отсутствие очевидного токсического фактора |
| Аутоиммунная | IgG4-ассоциированное заболевание, аутоиммунный панкреатит 1-го и 2-го типов | Диффузное увеличение железы, сужение протока, повышение IgG4, сочетание с аутоиммунными заболеваниями; ответ на глюкокортикостероиды |
| Рецидивирующий острый панкреатит | Повторные эпизоды воспаления различного происхождения | Постепенное формирование атрофии, фиброза, кальцинатов и стойкой экзокринной или эндокринной недостаточности |
| Обструктивная | Стриктуры и опухоли протоков, pancreas divisum, последствия травм или операций | Локальное расширение протока выше препятствия, сегментарные изменения, соответствующие данные КТ, МРХПГ или эндоскопии |
| Идиопатическая | Причина не устанавливается после стандартного обследования | Требует пересмотра анамнеза, оценки наследственности и исключения скрытой обструкции, аутоиммунного и генетического вариантов |
При выявленном хроническом панкреатите ключевым вмешательством является полный отказ от алкоголя, поскольку это снижает вероятность рецидивов и замедляет прогрессирование фиброза. Необходима также помощь в прекращении курения, коррекция питания и лечение экзокринной недостаточности препаратами панкреатина при наличии показаний. Пациентов наблюдают для раннего выявления сахарного диабета, дефицита жирорастворимых витаминов и осложнений со стороны панкреатических протоков.