2) цитолиза
3) холестаза (+)
4) гемолиза
Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) при вирусных гепатитах прежде всего отражает холестатический компонент заболевания. ЩФ синтезируется преимущественно эпителием желчных канальцев и внутрипеченочных желчных протоков; при нарушении оттока желчи, воспалительном отёке и повреждении канальцевого транспорта её поступление в кровь увеличивается. Обычно это сопровождается повышением гамма-глутамилтрансферазы и конъюгированной фракции билирубина.
Цитолиз при вирусном гепатите характеризуется повреждением мембран гепатоцитов и выходом в кровь аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, поэтому ЩФ не является ведущим маркером некроза гепатоцитов. Гипоксия не вызывает специфического холестатического повышения ЩФ, а гемолиз сопровождается преимущественно увеличением непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы при снижении гаптоглобина. Таким образом, увеличение ЩФ в данном контексте указывает на нарушение образования или оттока желчи, то есть на холестаз.
У детей интерпретация ЩФ требует особой осторожности: её активность физиологически выше в периоды интенсивного роста за счёт костного изофермента. Для подтверждения печёночного происхождения повышения используют гамма-глутамилтрансферазу или 5′-нуклеотидазу, оценивают фракции билирубина и проводят ультразвуковое исследование печени и желчных путей. Изолированное повышение ЩФ при нормальных показателях холестаза может быть связано с возрастной нормой или доброкачественной транзиторной гиперфосфатаземией.
| Диагностический признак | Цитолитический синдром | Холестатический синдром |
|---|---|---|
| Ведущие ферменты | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ | Повышение ЩФ и гамма-глутамилтрансферазы |
| Основной механизм | Повреждение и деструкция мембран гепатоцитов | Нарушение каналикулярного транспорта и оттока желчи |
| Билирубин | Возможна гипербилирубинемия, часто смешанная | Преимущественное повышение прямого, или конъюгированного, билирубина |
| Моча и кал | Изменения могут отсутствовать либо быть умеренными | Тёмная моча вследствие билирубинурии, осветление кала при выраженном холестазе |
| Клинические проявления | Слабость, интоксикация, болезненность или тяжесть в правом подреберье | Желтуха, кожный зуд, иногда ахоличный кал и увеличение печени |
| Коэффициент R | R ≥ 5 указывает на преимущественно гепатоцеллюлярный тип повреждения | R ≤ 2 соответствует холестатическому типу; значения 2–5 характерны для смешанного варианта |
| Особенности у детей | Оценивают АЛТ и АСТ с учётом возрастных нормативов | ЩФ сопоставляют с возрастом, гамма-глутамилтрансферазой и 5′-нуклеотидазой для исключения костного источника |
При вирусном гепатите могут одновременно присутствовать цитолитический и холестатический синдромы, однако повышение ЩФ относится именно к проявлениям холестаза. Наиболее информативна комплексная оценка ЩФ, гамма-глутамилтрансферазы, АЛТ, АСТ и фракций билирубина. Значительное увеличение ЩФ вместе с прямой гипербилирубинемией требует исключения внутрипечёночной или внепечёночной обструкции желчных путей. Поэтому правильный ответ — холестаз.