2) гематурией
3) увеличением в крови уровня креатинина (+)
4) лейкоцитурией
Гепаторенальный синдром (ГРС) — это функциональное острое или хроническое нарушение работы почек у пациента с декомпенсированным циррозом печени, обычно сопровождающимся асцитом. Его основа — выраженная портальная гипертензия и расширение сосудов спланхнического бассейна, вследствие чего снижается эффективный артериальный объём крови. В ответ активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатическая системы, повышается секреция вазопрессина, развивается интенсивная вазоконстрикция почечных сосудов и уменьшается скорость клубочковой фильтрации.
Поэтому наиболее характерным лабораторным признаком является нарастание концентрации креатинина в сыворотке, отражающее острое повреждение функции почек. Для ГРС-ОПП используют критерии увеличения креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) за 48 часов или в 1,5 раза и более от исходного уровня в течение 7 суток; учитывается также снижение диуреза. Диагноз устанавливают у пациента с циррозом и асцитом после исключения гиповолемии, шока, нефротоксического воздействия и структурного поражения почек.
Нейтрофильный лейкоцитоз может сопровождать инфекцию, воспаление или стрессовую реакцию, но не является специфическим признаком ГРС. Гематурия и лейкоцитурия также не относятся к типичным проявлениям функциональной почечной недостаточности при ГРС; их выраженность заставляет искать инфекцию мочевых путей, гломерулонефрит, интерстициальное или другое структурное поражение почек.
| Состояние | Основные признаки | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| ГРС-ОПП | Цирроз с асцитом, прирост креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или ≥1,5 раза за 7 суток | Функциональное снижение клубочковой фильтрации при отсутствии другой очевидной причины ОПП |
| ГРС без ОПП | Персистирующее снижение функции почек длительностью более 7 суток или хроническое нарушение более 90 суток | Включает варианты ГРС-АКД и ГРС-ХБП; выраженность креатининовых изменений может быть менее стремительной |
| Преренальная азотемия | Гиповолемия, кровотечение, чрезмерная диуретическая терапия; улучшение функции почек после восстановления объёма циркулирующей крови | Отсутствие стойкого ответа на адекватную коррекцию гемодинамики говорит против изолированной преренальной азотемии |
| Острое канальцевое повреждение | Сепсис, шок, нефротоксины, цилиндрурия, более выраженные изменения мочевого осадка | Имеет структурный компонент и обычно не соответствует чисто функциональному механизму ГРС |
| Гломерулярное заболевание | Выраженная протеинурия, значимая гематурия, эритроцитарные цилиндры, возможное снижение комплемента | Протеинурия более 500 мг/сут или микрогематурия свыше 50 эритроцитов в поле зрения требуют исключения поражения клубочков |
| Инфекция мочевых путей или интерстициальный нефрит | Лейкоцитурия, бактериурия, лихорадка, боль или дизурия; иногда эозинофилурия при лекарственном поражении | Лейкоцитурия не является диагностическим критерием ГРС и указывает на необходимость поиска альтернативной причины |
| Нейтрофильный лейкоцитоз | Повышение числа нейтрофилов при бактериальной инфекции, воспалении, кровотечении или системном стрессе | Неспецифический признак; при циррозе требует исключения спонтанного бактериального перитонита и других инфекционных осложнений |
ГРС является диагнозом исключения, поэтому оценка должна включать анализ мочи, посевы, ультразвуковое исследование почек и пересмотр лекарственной терапии. При ГРС-ОПП применяют вазоконстрикторную терапию, предпочтительно терлипрессин, в сочетании с альбумином при соответствующих показаниях. Радикальным методом лечения декомпенсированного цирроза и связанного с ним ГРС остаётся трансплантация печени.