2) функциональную почечную недостаточность при декомпенсированном циррозе печени (+)
3) развитие хронического гломерулонефрита, IgA-нефропатии при циррозе печени
4) побочное действие рентгеноконтрастных препаратов на фоне цирроза печени
Гепаторенальный синдром представляет собой функциональное снижение почечной фильтрации, возникающее преимущественно у пациентов с декомпенсированным циррозом печени и асцитом. При этом первичного структурного поражения почечной ткани обычно нет: нарушение функции почек обусловлено выраженными изменениями системной и внутрипочечной гемодинамики. В современной классификации остро развившийся вариант обозначают как гепаторенальный синдром с острым повреждением почек — ГРС-ОПП (HRS-AKI).
Ключевым патогенетическим звеном служит вазодилатация сосудов внутренних органов вследствие портальной гипертензии. Уменьшение эффективного артериального объёма крови активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую системы, а также секрецию вазопрессина, что вызывает задержку натрия и воды и выраженную вазоконстрикцию почечных артерий. Результатом становится прогрессирующее снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, несмотря на отсутствие истинной гиповолемии.
Диагноз устанавливают при циррозе с асцитом, развитии острого повреждения почек, отсутствии достаточного улучшения после коррекции внутрисосудистого объёма, если она показана, и отсутствии убедительной альтернативной причины почечной дисфункции. Необходимо исключить септический шок, лекарственное или ишемическое повреждение канальцев, обструкцию мочевых путей и первичное заболевание почек. Наличие хронической болезни почек не исключает присоединения ГРС-ОПП.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Отличие от ГРС-ОПП |
|---|---|---|
| Гепаторенальный синдром с ОПП | Цирроз с асцитом, нарастание креатинина или снижение диуреза, отсутствие выраженных изменений мочевого осадка | Нет убедительной альтернативной причины; функция почек не восстанавливается после адекватной коррекции гемодинамики |
| Преренальное ОПП при гиповолемии | Кровотечение, рвота, диарея, избыточная диуретическая терапия, признаки уменьшения объёма циркулирующей крови | Почечная функция обычно улучшается после устранения причины и восполнения объёма |
| Острый тубулярный некроз | Сепсис, длительная гипотензия, воздействие нефротоксинов; зернистые цилиндры и клетки канальцевого эпителия в моче | Имеется структурное повреждение канальцев; восстановление после инфузии альбумина и вазоконстрикторов менее вероятно |
| Гломерулярное поражение | Значимая протеинурия, гематурия, эритроцитарные цилиндры, возможное снижение компонентов комплемента | Изменённый мочевой осадок указывает на органическое заболевание почек |
| Лекарственно-индуцированное ОПП | Связь с нестероидными противовоспалительными средствами, аминогликозидами, контрастными препаратами или другими нефротоксинами | Присутствует конкретное повреждающее воздействие, которое необходимо устранить |
| Постренальная обструкция | Расширение чашечно-лоханочной системы, задержка мочи или другое препятствие оттоку по данным визуализации | Нарушение функции связано с механической обструкцией, а не с циркуляторной дисфункцией |
Лечение включает устранение провоцирующего фактора, отмену нефротоксических препаратов и коррекцию нарушений гемодинамики. При ГРС-ОПП применяют вазоконстрикторную терапию, предпочтительно терлипрессин в сочетании с альбумином; альтернативой может служить норэпинефрин в условиях интенсивной терапии. Ответ оценивают по снижению концентрации креатинина и восстановлению диуреза, одновременно контролируя риск перегрузки объёмом и дыхательной недостаточности. Трансплантация печени является основным методом, способным устранить первопричину синдрома и обеспечить долговременное восстановление почечной гемодинамики.