2) опухоли печени
3) аутоиммунный гепатит (+)
4) муковисцидоз
Аутоиммунный гепатит относится к значимым иммуновоспалительным причинам внутрипечёночного необструктивного холестаза. Иммунное повреждение гепатоцитов и внутрипечёночных желчных канальцев нарушает образование и транспорт желчи, поэтому в крови могут повышаться общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза. При этом механического препятствия оттоку желчи нет: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиография или компьютерная томография обычно не выявляют расширения вне- и внутрипечёночных желчных протоков.
Диагноз аутоиммунного гепатита основывается на сочетании гипертрансаминаземии, повышения IgG, выявления аутоантител (чаще ANA и SMA, реже anti-LKM-1 или anti-SLA) и характерной морфологической картины. При биопсии обнаруживают интерфейсный гепатит с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией; холестатический компонент может быть выражен при холестатическом варианте заболевания или перекрёстном синдроме с первичным билиарным холангитом. Из представленных вариантов именно аутоиммунный гепатит наиболее соответствует частой иммуновоспалительной причине необструктивного внутрипечёночного холестаза.
| Состояние | Основной механизм холестаза | Типичные лабораторные признаки | Ключевые отличия |
|---|---|---|---|
| Аутоиммунный гепатит | Иммунное воспаление гепатоцитов и нарушение канальцевого транспорта желчи | Высокие АЛТ и АСТ, повышение IgG; возможны рост ЩФ, ГГТ и прямого билирубина | ANA/SMA или другие аутоантитела, интерфейсный гепатит при биопсии, отсутствие билиарной обструкции |
| Первичный билиарный холангит | Аутоиммунное разрушение мелких внутрипечёночных желчных протоков | Преимущественно высокая ЩФ и ГГТ, гипербилирубинемия на поздних стадиях | Антимитохондриальные антитела типа M2, дуктопения; крупные протоки обычно не расширены |
| Первичный склерозирующий холангит | Воспаление и фиброз внутри- и внепечёночных желчных протоков | Холестатический профиль с преобладанием ЩФ и ГГТ | МР-холангиография выявляет стриктуры и чередование с расширенными участками протоков |
| Лекарственно-индуцированное поражение печени | Токсическое или иммунно-аллергическое повреждение гепатоцитов и желчных канальцев | Возможны холестатический, гепатоцеллюлярный или смешанный типы повреждения | Связь с началом препарата, улучшение после его отмены; диагноз исключения |
| Опухоли и инфильтративные процессы печени | Сдавление или прорастание желчных протоков, замещение паренхимы | ЩФ и ГГТ часто значительно повышены, возможна прямая гипербилирубинемия | Очаговые изменения или инфильтрация по данным визуализации; это не типичная частая причина необструктивного холестаза |
| Болезнь Вильсона | Накопление меди с преимущественно гепатоцеллюлярным повреждением | Повышение АЛТ/АСТ, при тяжёлом течении возможна гемолитическая анемия | Низкий церулоплазмин, повышенная экскреция меди с мочой; холестаз не является ведущим проявлением |
| Муковисцидоз | Дефект CFTR вызывает вязкую желчь и поражение мелких протоков | Холестатические ферменты повышаются при ассоциированной гепатобилиарной болезни | Редкая специфическая причина; обычно имеются клинические признаки муковисцидоза и характерное поражение желчных протоков |
Тактика при аутоиммунном гепатите включает исключение вирусных, лекарственных и метаболических заболеваний, оценку аутоантител и IgG, а при необходимости — биопсию печени. Основой лечения служит иммуносупрессия, обычно глюкокортикостероидами в сочетании с азатиоприном либо другими стероид-сберегающими препаратами. При выраженном холестазе необходимо дополнительно исключить первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и лекарственное поражение, поскольку их терапевтическая тактика различается.