2) верхнюю
3) нижнюю (+)
4) среднюю
Правильный ответ: нижнюю чашечку. Уретерокаликоанастомия (уретерокаликостомия) заключается в соединении мочеточника непосредственно с чашечно-лоханочной системой, минуя рубцово изменённый или непроходимый пиелоуретеральный сегмент и иногда деформированную почечную лоханку. Наиболее часто анастомоз формируют с нижней чашечкой после рассечения её стенки, иногда с ограниченной резекцией ткани нижнего полюса почки для создания широкого соустья.
Нижняя чашечка является наиболее зависимым отделом чашечно-лоханочной системы, поэтому отток мочи из неё происходит в наиболее благоприятных гидродинамических условиях. Дополнительное преимущество связано с возможностью сформировать короткий, широкий и ненатянутый анастомоз с мочеточником. Принцип операции особенно важен при рецидивирующем пиелоуретеральном стенозе после пиелопластики, облитерации лоханки, внутрипочечном расположении лоханки, высоком отхождении мочеточника и выраженной рубцовой деформации зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.
Смысл выбора нижней чашечки состоит не только в её анатомическом положении, но и в обходе участка обструкции с сохранением функции почки. Для успеха вмешательства необходимы жизнеспособная чашечка, достаточная функция почки, широкая слизисто-слизистая адаптация краёв анастомоза и отсутствие натяжения мочеточника. Верхняя или средняя чашечка используются значительно реже, поскольку они не обеспечивают столь зависимого дренирования и требуют индивидуального обоснования анатомией чашечно-лоханочной системы.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Первичный стеноз пиелоуретерального сегмента при сохранённой лоханке | Диссекционная пиелопластика | Возможно восстановить отток через реконструированную лоханку без обходного чашечного соустья. |
| Рецидив стеноза после пиелопластики, рубцово изменённая лоханка | Уретерокаликостомия | Новый анастомоз формируют ниже зоны рубца, чаще с нижней чашечкой. |
| Внутрипочечная лоханка или высокая имплантация мочеточника | Соединение с нижней чашечкой | Позволяет обойти анатомически неудобную лоханку и создать более прямой путь оттока. |
| Сохранённая нижняя чашечка без её деформации | Нижняя чашечка является оптимальной зоной | Она наиболее зависима, обеспечивает благоприятный градиент оттока и позволяет сформировать короткий анастомоз. |
| Патология верхней или средней чашечки без специальных анатомических показаний | Обычно не выбираются | Менее зависимое положение ухудшает условия дренирования; применение возможно только при индивидуальных анатомических особенностях. |
| Протяжённая стриктура мочеточника при сохранённой лоханке | Уретероуретероанастомоз, лоскутная пластика или другой вариант реконструкции | Уретерокаликостомия не устраняет протяжённое поражение мочеточника и выбирается только при соответствующей анатомии. |
| Резко сниженная или отсутствующая функция почки | Рассматривается нефрэктомия | Реконструктивная операция нецелесообразна при необратимо утраченной функции и отсутствии перспективы сохранения органа. |
До вмешательства оценивают раздельную функцию почек, степень нарушения уродинамики и анатомию чашечно-лоханочной системы по ультразвуковому исследованию, динамической нефросцинтиграфии и, при необходимости, КТ-урографии. После операции необходим контроль проходимости анастомоза и динамики гидронефротической трансформации. Признаками благоприятного результата являются уменьшение дилатации верхних мочевых путей, отсутствие рецидивирующей инфекции и стабильная функция почки.