2) ферментные тесты
3) ангиографию
4) лапароскопию
При сохраняющейся гепатомегалии неясного происхождения наиболее информативной является биопсия печени, поскольку она позволяет непосредственно оценить ткань органа и его архитектонику. Гистологическое исследование выявляет стеатоз, воспалительную инфильтрацию, холестаз, фиброз, гранулёмы, опухолевые и инфильтративные изменения, а также болезни накопления. Это особенно важно при нормальных или умеренно изменённых биохимических показателях, когда выраженность морфологических нарушений не отражается уровнем трансаминаз.
Биопсия помогает установить не только характер поражения, но и его распространённость и стадию, например степень фиброза при хроническом гепатите или активность стеатогепатита. Материал может быть получен чрескожно, трансъюгулярно при нарушениях гемостаза или асците, а также во время лапароскопии. Ферментные тесты являются косвенными методами: они указывают на цитолиз или холестаз, но не позволяют достоверно определить морфологическую причину увеличения печени.
Ангиография имеет преимущественное значение при подозрении на сосудистую патологию и не предназначена для комплексной оценки паренхимы. Лапароскопия позволяет осмотреть поверхность печени и выполнить прицельную биопсию, однако сама по себе не заменяет микроскопическое исследование. Поэтому при невыясненной гепатомегалии именно гистологическая верификация часто обеспечивает окончательную дифференциальную диагностику.
| Морфологический признак | Вероятные состояния | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Макровезикулярный стеатоз, баллонная дистрофия, лобулярное воспаление | Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени, стеатогепатит | Подтверждает жировое поражение и позволяет оценить активность процесса и степень фиброза |
| Портальное и перипортальное воспаление с интерфейсным гепатитом, плазматическими клетками | Аутоиммунный гепатит | Поддерживает иммуновоспалительный механизм поражения при соответствующих серологических данных |
| Повреждение мелких желчных протоков, портальное воспаление, холестаз | Первичный билиарный холангит, лекарственное или другое холестатическое поражение | Позволяет дифференцировать преимущественно внутрипечёночный холестаз |
| Синусоидальная дилатация, центролобулярный фиброз, застойная полнокровность | Застойная гепатопатия при сердечной недостаточности, сосудистые нарушения | Указывает на нарушение венозного оттока и хроническое повышение внутрипечёночного давления |
| Гранулёмы в портальных трактах или паренхиме | Саркоидоз, инфекции, лекарственная реакция, гранулематозные болезни | Сужает дифференциальный ряд причин инфильтративной гепатомегалии |
| Атипичные клеточные инфильтраты, амилоид, железо или другие депозиты | Лимфопролиферативные заболевания, амилоидоз, гемохроматоз, болезни накопления | Позволяет подтвердить инфильтративное или опухолевое поражение с применением специальных окрашиваний и иммуногистохимии |
Результат биопсии интерпретируют совместно с данными ультразвукового исследования, эластографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторного обследования. Перед процедурой оценивают риск кровотечения, наличие асцита и возможные противопоказания. При очаговых образованиях предпочтительна прицельная биопсия под визуальным контролем. Морфологическое заключение должно включать описание активности заболевания и стадии фиброза, если это применимо.