2) апикальная четырехкамерная
3) парастернальная по длинной оси левого желудочка
4) парастернальная по короткой оси аортального клапана (+)
Оптимальной для выявления открытого артериального протока является парастернальная позиция по короткой оси на уровне аортального клапана. В этой плоскости одновременно визуализируются корень аорты, ствол и бифуркация легочной артерии, а также участок нисходящей аорты, с которым проток соединяет легочную артерию. При цветовом допплеровском картировании определяется турбулентный непрерывный поток, обычно направленный из аорты в легочную артерию.
Диагностически значимым признаком служит визуализация самого протока или его характерной струи в области левой легочной артерии. При импульсно- или постоянно-волновом допплеровском исследовании регистрируется систоло-диастолический поток; его непрерывность обусловлена сохранением градиента давления между аортой и легочной артерией на протяжении всего сердечного цикла. Апикальные четырех- и пятикамерная позиции предназначены преимущественно для оценки камер сердца, клапанов и внутрисердечных потоков, поэтому для непосредственного поиска протока менее информативны.
Парастернальная длинная ось может выявлять косвенные признаки гемодинамической значимости сброса, но обычно не обеспечивает надежной визуализации соединения аорты с легочной артерией. Дополнительная оценка включает размеры левых отделов сердца, диаметр левого предсердия и желудочка, признаки объемной перегрузки, давление в легочной артерии и направление сброса. При выраженной легочной гипертензии поток через проток может стать двунаправленным или право-левым, что изменяет его допплеровскую картину.
| Эхокардиографическая позиция | Основная диагностическая ценность | Признаки и ограничения |
|---|---|---|
| Парастернальная короткая ось на уровне аортального клапана | Непосредственная визуализация протока и его сообщения с левой легочной артерией и нисходящей аортой | Наиболее информативна; цветовой допплер выявляет непрерывную турбулентную струю аорто-легочного сброса |
| Парастернальная длинная ось левого желудочка | Оценка корня аорты, левого желудочка и косвенных последствий шунта | Проток часто не визуализируется непосредственно; возможны признаки дилатации левых отделов |
| Апикальная четырехкамерная позиция | Оценка размеров и функции желудочков, состояния митрального и трикуспидального клапанов | Не является оптимальной для поиска артериального протока; позволяет оценить вторичную объемную перегрузку |
| Апикальная пятикамерная позиция | Исследование выносящего тракта левого желудочка и аортального кровотока | Может показать косвенное увеличение ударного объема, но анатомия протока обычно недоступна |
| Супрастернальная позиция | Исследование дуги аорты и нисходящей аорты | Полезна как дополнительная; позволяет уточнить анатомию протока и исключить сопутствующие аномалии дуги |
| Допплеровская оценка | Определение направления и характера шунта, ориентировочная оценка его гемодинамического влияния | Типичен непрерывный систоло-диастолический поток слева направо; при тяжелой легочной гипертензии возможен двунаправленный или право-левый сброс |
Степень значимости открытого артериального протока определяют не только по его диаметру, но и по объему шунта и влиянию на камеры сердца. В пользу существенного сброса говорят увеличение левого предсердия и левого желудочка, усиление легочного кровотока и признаки повышения давления в легочной артерии. Отсутствие выраженной дилатации камер не исключает небольшой проток, особенно при ограниченном сбросе. Комплексная оценка в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах повышает точность диагностики.