2) геморрагический синдром
3) синдром портальной гипертензии (+)
4) энцефалопатию
Синдром портальной гипертензии является наиболее характерным признаком, указывающим на цирротическую перестройку печени, а не на неосложнённый хронический гепатит. При циррозе формируются фиброзные септы и регенераторные узлы, нарушается нормальная архитектоника органа и повышается внутрипечёночное сосудистое сопротивление. Это приводит к увеличению давления в системе воротной вены и развитию спленомегалии, гиперспленизма, асцита, расширения вен пищевода и желудка, а также портосистемных коллатералей.
Клинически значимой считают портальную гипертензию при градиенте печёночного венозного давления не менее 10 мм рт. ст.; в практической диагностике ориентируются также на наличие варикозных вен, коллатералей, увеличенной селезёнки и снижения числа тромбоцитов. Для хронического гепатита без цирроза типичнее воспалительно-некротическая активность и повышение АЛТ и АСТ, но выраженная портальная гипертензия обычно отсутствует. Поэтому именно этот синдром служит важным критерием перехода хронического заболевания печени в стадию цирроза или свидетельствует о сформировавшейся портосистемной гемодинамической перестройке.
Геморрагический синдром и печёночная энцефалопатия также чаще наблюдаются при декомпенсированном циррозе, однако не являются специфическими первичными признаками его отличия от хронического гепатита. Кровоточивость связана с коагулопатией, тромбоцитопенией и снижением синтеза факторов свёртывания, а энцефалопатия — с недостаточной детоксикацией аммиака и действием других нейротоксинов. Эти состояния отражают преимущественно функциональную недостаточность печени и осложнения цирроза, тогда как портальная гипертензия непосредственно характеризует структурную перестройку сосудистого русла.
| Критерий | Хронический гепатит без цирроза | Цирроз печени | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Архитектоника печени | Воспаление и фиброз различной степени, дольковая структура в целом сохранена | Диффузный фиброз с образованием регенераторных узлов и перестройкой сосудистого русла | Морфологический критерий цирроза |
| Активность цитолиза | Повышение АЛТ и АСТ, особенно при обострении | Может быть умеренным или выраженным; при далеко зашедшем циррозе ферменты иногда нормализуются | Не позволяет самостоятельно отличить гепатит от цирроза |
| Портальная гипертензия | Обычно отсутствует при отсутствии выраженного фиброза | Часто присутствует: спленомегалия, варикозные вены, асцит, коллатерали, гиперспленизм | Ключевой клинический признак цирротической перестройки |
| Синтетическая функция печени | Длительно сохранена или нарушена минимально | Снижаются альбумин и протромбиновый индекс, повышается МНО, нарушается обмен билирубина | Оценивает степень печёночной недостаточности и декомпенсации |
| Геморрагический синдром | Не характерен, возможен при тяжёлом поражении или сопутствующей коагулопатии | Чаще связан с коагулопатией, тромбоцитопенией и кровотечением из варикозных вен | Признак осложнённого или декомпенсированного заболевания |
| Печёночная энцефалопатия | Не типична при сохранной функции печени | Возможна вследствие портосистемного шунтирования и выраженной печёночной недостаточности | Признак декомпенсации, но не самостоятельный критерий цирроза |
Выявление портальной гипертензии требует оценки риска кровотечения из варикозных вен и степени печёночной декомпенсации. Для этого используют общий анализ крови, показатели свёртывания, альбумин и билирубин, ультразвуковое исследование с допплерографией, эластографию и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Отсутствие портальной гипертензии не исключает ранний цирроз, поэтому диагноз устанавливают по совокупности клинических, лабораторных, инструментальных и, при необходимости, морфологических данных. Таким образом, среди предложенных признаков наиболее специфичным для цирротической перестройки является синдром портальной гипертензии.