2) вирильной формы дефицита 21-гидроксилазы
3) неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы
4) классической формы дефицита 11B-гидроксилазы
Сольтеряющая форма врождённой дисфункции коры надпочечников обусловлена выраженным дефицитом 21-гидроксилазы (CYP21A2). Нарушается синтез кортизола и альдостерона, поэтому снижается реабсорбция натрия и воды в дистальных отделах нефрона, а экскреция калия и водородных ионов уменьшается. Это приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, гиповолемии, метаболическому ацидозу и артериальной гипотензии.
Снижение эффективного объёма циркулирующей крови активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, вследствие чего активность ренина и концентрация ренина в плазме повышаются. Однако синтез альдостерона остаётся недостаточным из-за ферментного блока, поэтому гиперренинемия не сопровождается адекватным увеличением альдостерона. Такое несоответствие — высокие показатели ренина при низком альдостероне — является важным патофизиологическим признаком минералокортикоидной недостаточности.
Для подтверждения диагноза выявляют значительно повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона, увеличение концентрации андрогенов и активацию ренин-ангиотензиновой системы; при сомнительных результатах используют тест с косинтропином и молекулярно-генетическое исследование гена CYP21A2. В отличие от простой вирильной формы, при сольтеряющем варианте минералокортикоидная недостаточность выражена клинически и может приводить к надпочечниковому кризу уже в неонатальном периоде.
| Форма заболевания | Дефект | Минералокортикоидный статус | Типичные лабораторные признаки | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы | Выраженное снижение активности CYP21A2 | Альдостерон снижен, ренин повышен | Гипонатриемия, гиперкалиемия, высокий 17-гидроксипрогестерон, метаболический ацидоз | Дегидратация, гипотензия, потеря массы тела, риск надпочечникового криза |
| Вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы | Умеренное снижение активности CYP21A2 | Сохранённая или относительно достаточная минералокортикоидная функция | Высокие 17-гидроксипрогестерон и андрогены; выраженных электролитных нарушений обычно нет | Вирилизация наружных половых органов, преждевременное пубархе, ускорение роста и созревания костей |
| Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы | Частичное снижение активности фермента | Обычно не нарушена | Базальный или стимулированный 17-гидроксипрогестерон повышен; натрий и калий чаще нормальны | Позднее начало: гирсутизм, акне, нарушения цикла, снижение фертильности |
| Классическая форма дефицита 11β-гидроксилазы | Дефицит CYP11B1 | Избыток дезоксикортикостерона оказывает минералокортикоидное действие | Гипертензия, гипокалиемия, низкая активность ренина; повышены андрогены | Вирилизация сочетается не с сольтерянием, а с артериальной гипертензией |
| Гормональная диагностика | Оценка последствий блока стероидогенеза | При сольтеряющем варианте — низкий альдостерон на фоне высокого ренина | 17-гидроксипрогестерон служит основным маркером дефицита 21-гидроксилазы | При пограничных значениях необходима стимуляционная проба с косинтропином |
Лечение сольтеряющей формы включает заместительную терапию гидрокортизоном и флудрокортизоном, а у младенцев при необходимости — дополнительное введение натрия. Глюкокортикоид подавляет избыточную секрецию АКТГ и уменьшает надпочечниковую продукцию андрогенов, а минералокортикоид корректирует дефицит альдостерона. Контроль проводят по клиническому состоянию, электролитам, активности ренина, 17-гидроксипрогестерону и андростендиону. При остром кризе требуется неотложное введение гидрокортизона, изотонического раствора натрия хлорида и коррекция гипогликемии.