2) расстройство экскреции железа из организма
3) увеличение всасывания железа из кишечника (+)
4) высокое содержание железа в рационе
При идиопатическом (наследственном, чаще HFE-ассоциированном) гемохроматозе основным дефектом является не избыточное поступление железа с пищей и не нарушение его выведения, а патологически усиленное кишечное всасывание. Мутации гена HFE приводят к недостаточной продукции или неадекватному действию гепсидина — основного гормонального регулятора обмена железа. При низком уровне гепсидина активируется ферропортин энтероцитов, поэтому железо в повышенном количестве поступает в плазму и накапливается в печени, поджелудочной железе, миокарде и других органах.
Поскольку физиологические механизмы выведения железа из организма ограничены, именно регуляция всасывания в кишечнике определяет его общий баланс. Постепенное накопление железа вызывает повышение насыщения трансферрина и уровня ферритина, а затем органные осложнения: цирроз печени, сахарный диабет вследствие поражения поджелудочной железы, кардиомиопатию, артропатию и гипогонадизм. Множественные гемотрансфузии характерны для вторичной перегрузки железом, а обычное высокое содержание железа в рационе само по себе обычно не вызывает наследственный гемохроматоз.
Диагностическое обследование включает определение насыщения трансферрина и ферритина, исследование мутаций HFE, а при необходимости — количественную оценку запасов железа методом МРТ печени или биопсию для оценки фиброза. Стойкое насыщение трансферрина более 45% является важным скрининговым признаком перегрузки железом, однако ферритин необходимо интерпретировать с учётом воспаления и заболеваний печени. Таким образом, отмеченный вариант отражает ключевой патогенетический механизм первичного гемохроматоза.
| Состояние | Механизм перегрузки железом | Насыщение трансферрина | Типичные диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| HFE-ассоциированный наследственный гемохроматоз | Недостаток гепсидина и усиленное кишечное всасывание железа | Обычно повышено, часто более 45% | Мутация C282Y, повышение ферритина, семейный анамнез, поражение печени и других органов | Регулярные лечебные кровопускания; контроль ферритина и насыщения трансферрина |
| Ювенильный и другие формы не-HFE-гемохроматоза | Мутации генов HJV, HAMP, TFR2 с выраженным нарушением системы гепсидина | Значительно повышено | Раннее начало, быстрое развитие кардиомиопатии, гипогонадизма или цирроза; отсутствие типичной мутации HFE | Флеботомии, при невозможности — хелаторная терапия |
| Трансфузионная перегрузка | Поступление железа с гемоглобином донорских эритроцитов при хронических гемотрансфузиях | Может быть повышено | Анамнез регулярных переливаний, накопление железа в печени и сердце, отсутствие первичного дефекта всасывания | Хелаторы железа; по возможности уменьшение трансфузионной нагрузки |
| Талассемия и другие железонагружающие анемии | Неэффективный эритропоэз подавляет гепсидин и усиливает всасывание; часто присоединяются трансфузии | Часто повышено | Анемия, признаки гемолиза, изменения эритроцитов, зависимость от переливаний | Лечение основного заболевания и хелаторная терапия |
| Дисметаболическая перегрузка железом и хронические болезни печени | Нарушение регуляции обмена железа на фоне ожирения, инсулинорезистентности, стеатогепатита или алкоголя | Нормальное или умеренно повышенное | Гиперферритинемия при метаболическом синдроме; генетические признаки классического гемохроматоза отсутствуют | Коррекция массы тела, метаболических факторов и заболевания печени |
| Воспаление без истинной перегрузки железом | Повышение гепсидина удерживает железо в макрофагах и снижает его доступность для эритропоэза | Обычно нормальное или сниженное | Высокий ферритин, низкое сывороточное железо, повышенные маркеры воспаления; нет избытка тканевого железа | Лечение воспалительного заболевания, а не удаление железа |
При подтверждённом наследственном гемохроматозе раннее начало флеботомий позволяет предотвратить необратимое поражение органов. Ферритин является показателем запасов железа, но не должен оцениваться изолированно, поскольку повышается также при воспалении и цитолизе печени. Если анемия или тяжёлое соматическое состояние не позволяют проводить кровопускания, применяют хелаторы железа. Родственникам первой степени родства пациента целесообразен скрининг с определением насыщения трансферрина, ферритина и соответствующих генетических вариантов.