2) расстройство экскреции железа из организма
3) неспособность печени метаболизировать железо
4) множественные гемотрансфузии
При наследственном гемохроматозе избыток железа формируется прежде всего вследствие патологически усиленного всасывания пищевого железа в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке. Ключевым звеном патогенеза является недостаточная продукция или сниженная активность гепсидина — печёночного пептидного гормона, регулирующего системный обмен железа. Дефицит гепсидина приводит к сохранению активности ферропортина на энтероцитах и макрофагах, поэтому увеличиваются как поступление железа из кишечника в кровь, так и его высвобождение из клеточных депо.
При наиболее распространённом HFE-ассоциированном гемохроматозе нарушение регуляции гепсидина вызывает постепенное насыщение трансферрина и накопление железа преимущественно в печени, а при выраженной перегрузке — также в поджелудочной железе, сердце и других органах. Для заболевания характерны повышение насыщения трансферрина железом и ферритина сыворотки; для уточнения причины используют генетическое исследование HFE, а степень тканевой перегрузки железом может оцениваться с помощью МРТ печени. Расстройство экскреции не является основным механизмом, поскольку у человека отсутствует физиологически регулируемый путь активного выведения избыточного железа.
Множественные гемотрансфузии также способны приводить к значительной перегрузке железом, однако в этом случае речь идёт о вторичном, или трансфузионном, гемосидерозе, а не о классическом наследственном гемохроматозе. При трансфузионной перегрузке железо поступает непосредственно с эритроцитарной массой, тогда как при первичном гемохроматозе ведущим патогенетическим механизмом служит нарушение регуляции кишечной абсорбции.
| Признак | Наследственный гемохроматоз | Вторичная перегрузка железом |
|---|---|---|
| Основной механизм | Повышенное кишечное всасывание железа вследствие недостаточного эффекта гепсидина | Избыточное поступление железа извне или вследствие нарушенного эритропоэза |
| Типичный этиологический фактор | Патогенные варианты генов регуляции обмена железа, наиболее часто HFE | Многократные гемотрансфузии, некоторые хронические анемии |
| Насыщение трансферрина | Обычно повышается рано | Может повышаться при значительной перегрузке |
| Ферритин сыворотки | Повышается по мере накопления запасов железа | Часто повышен; интерпретация зависит также от воспаления и поражения печени |
| Генетическое исследование | Имеет диагностическое значение при подозрении на наследственную форму | Не определяет причину приобретённой перегрузки |
| Оценка органного накопления | МРТ позволяет неинвазивно оценить перегрузку печени железом | МРТ также применяется для количественной оценки тканевого железа |
Длительное накопление железа вызывает образование активных форм кислорода, повреждение клеточных мембран и прогрессирующий фиброз органов. Наибольшее клиническое значение имеет поражение печени с риском цирроза, а также эндокринные и кардиальные осложнения. Принцип лечения наследственного гемохроматоза заключается в уменьшении общего запаса железа, преимущественно регулярными лечебными кровопусканиями; при трансфузионной перегрузке чаще требуются хелаторы железа. Таким образом, различение первичной и вторичной перегрузки железом принципиально важно для выбора дальнейшей диагностической и лечебной тактики.