2) неврогенная анорексия и аксиальная грыжа
3) кандидоз пищевода и пищевод Баррета
4) эзофагит и гиперсенситивный пищевод
Правильная комбинация включает ахалазию кардии и рак пищевода, поскольку оба состояния вызывают нарушение проходимости пищевода, хотя механизм сужения различен. При ахалазии формируется функциональная обструкция в области нижнего пищеводного сфинктера: сфинктер недостаточно расслабляется при глотании, а перистальтика тела пищевода утрачивается. Это приводит к задержке пищи, расширению пищевода и конусовидному сужению в зоне кардии, которое при рентгенологическом исследовании описывают как симптом птичьего клюва . Такое сужение является преимущественно функциональным, а не рубцовым.
Рак пищевода вызывает органический стеноз за счёт инфильтративного роста опухоли, утолщения стенки, разрушения слизистой и последующего фиброза. Типична прогрессирующая дисфагия: сначала затрудняется прохождение твёрдой пищи, затем полужидкой и жидкой; нередко присоединяются похудание, анемия, боль за грудиной или одинофагия. Диагноз подтверждают эзофагогастродуоденоскопией с множественной биопсией из зоны сужения, а для оценки распространённости используют компьютерную томографию и эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Другие перечисленные состояния не являются столь типичными самостоятельными причинами стеноза. Рефлюкс-эзофагит действительно способен осложняться пептической стриктурой, однако гиперсенситивный пищевод не сопровождается структурным сужением; кандидоз обычно вызывает поверхностное поражение слизистой, а пищевод Барретта представляет собой метаплазию и повышает риск аденокарциномы, но сам по себе просвет не суживает. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может способствовать рефлюксу и формированию вторичной пептической стриктуры, но непосредственным стенозирующим фактором не считается.
| Состояние | Механизм нарушения проходимости | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Ахалазия кардии | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и аперистальтика; функциональное сужение пищеводно-желудочного перехода | Дисфагия для твёрдой и жидкой пищи, регургитация; при рентгенографии — птичий клюв , при манометрии — повышенный интегральный релаксационный показатель и отсутствие нормальной перистальтики |
| Рак пищевода | Опухолевая инфильтрация стенки, циркулярный рост и последующий фиброз с формированием органического стеноза | Прогрессирующая дисфагия, похудание, анемия; при эндоскопии — неровное сужение или опухолевая язва, диагноз подтверждается биопсией |
| Пептическая стриктура при рефлюкс-эзофагите | Хроническое кислотное повреждение, воспаление и рубцевание дистального отдела пищевода | Обычно короткое концентрическое сужение в нижней трети; в анамнезе длительная изжога и регургитация |
| Повреждение концентрированными кислотами или щелочами | Глубокий химический некроз с последующим грубым рубцеванием | Сведения о приёме едкого вещества; стриктура развивается спустя недели или месяцы после острого повреждения |
| Кандидоз пищевода | Поражение слизистой грибами рода Candida; стойкий стеноз встречается редко и обычно связан с тяжёлым хроническим воспалением | Одинофагия и загрудинная боль, белые съёмные налёты при эндоскопии, иммунодефицит или иное состояние высокого риска |
| Пищевод Барретта | Цилиндрическая метаплазия эпителия вследствие хронического рефлюкса; прямого сужения обычно не вызывает | Эндоскопически — участки слизистой кишечного типа, подтверждённые гистологически; основное осложнение — дисплазия и аденокарцинома |
| Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Смещение кардии в грудную полость и нарушение антирефлюксного барьера; стеноз возможен только опосредованно через рефлюкс-эзофагит | Грыжевое выпячивание на рентгенографии или эндоскопии, изжога и регургитация; фиксированная стриктура не является обязательным признаком |
| Гиперсенситивный пищевод | Повышенная чувствительность к обычным стимулам без значимого нарушения моторики и без механического препятствия | Загрудинная боль или изжога при нормальной эндоскопии; диагноз уточняют суточной pH-импедансометрией, стеноз отсутствует |
При любой дисфагии необходимо прежде всего исключить механическую обструкцию эндоскопическим исследованием, особенно при быстром прогрессировании симптомов, похудании или анемии. Подозрение на ахалазию требует подтверждения высокоразрешающей манометрией после исключения опухолевой псевдоахалазии. Лечение ахалазии направлено на снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера и включает пневматическую дилатацию, пероральную эндоскопическую миотомию или миотомию по Геллеру. При опухолевом стенозе тактика определяется стадией заболевания и включает эндоскопические, хирургические, лучевые и лекарственные методы онкологического лечения.