2) пищеводно-диафрагмальной связкой (+)
3) желудочно-печеночной связкой
4) клапаном Губарева
Кардиальный отдел желудка и абдоминальный сегмент пищевода удерживаются в пищеводном отверстии диафрагмы пищеводно-диафрагмальной связкой, также называемой френоэзофагеальной мембраной. Она представляет собой уплотнение эндоторакальной фасции, окружающее пищевод и соединяющее его адвентицию с фасциальными структурами диафрагмы. Связка обеспечивает относительную фиксацию гастроэзофагеального перехода, сохраняя при этом необходимую подвижность пищевода при глотании и дыхательных движениях.
Френоэзофагеальная связка является частью антирефлюксного барьера наряду с функциональным нижним пищеводным сфинктером, ножками диафрагмы, углом Гиса и кардиальной складкой слизистой. При ее растяжении или ослаблении гастроэзофагеальный переход смещается выше диафрагмы, формируя аксиальную, или скользящую, грыжу пищеводного отверстия. Типичными проявлениями могут быть изжога, регургитация, загрудинный дискомфорт; при эндоскопии или рентгенологическом исследовании диагностически значимой считают аксиальную разобщенность гастроэзофагеального перехода и диафрагмального отверстия более чем на 2 см.
| Структура или признак | Анатомическая связь | Основная функция | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Пищеводно-диафрагмальная связка | Соединяет адвентицию абдоминального пищевода с фасцией диафрагмы вокруг пищеводного отверстия | Фиксирует гастроэзофагеальный переход и ограничивает его краниальное смещение | Ослабление способствует формированию аксиальной грыжи пищеводного отверстия |
| Ножки диафрагмы | Формируют мышечные границы пищеводного отверстия | Сокращаясь, усиливают наружную компрессию пищевода, особенно при вдохе | Участвуют в антирефлюксном механизме, но не являются связкой, фиксирующей кардию |
| Связка Трейтца | Поддерживает дуоденоеюнальный переход и связана с фасциально-мышечными структурами диафрагмы | Фиксирует flexura duodenojejunalis | К кардиальному отделу и пищеводному отверстию непосредственного отношения не имеет |
| Желудочно-печеночная связка | Является частью малого сальника и соединяет печень с малой кривизной желудка | Содержит сосудисто-нервные и лимфатические структуры, ограничивает сальниковую сумку | Не обеспечивает фиксацию кардии к диафрагме |
| Клапан Губарева | Представляет складку слизистой в области гастроэзофагеального перехода | Дополняет замыкательный механизм и препятствует рефлюксу желудочного содержимого | Не является наружной связкой и не фиксирует кардиальный отдел |
| Аксиальная грыжа пищеводного отверстия | Гастроэзофагеальный переход смещается в грудную полость через расширенное отверстие | Нарушается пространственное взаимодействие сфинктера и диафрагмы | Основной признак — расположение перехода выше диафрагмы более чем на 2 см; возможны изжога и регургитация |
Положение гастроэзофагеального перехода оценивают при эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологическом исследовании с контрастированием и, при необходимости, при функциональной манометрии пищевода. Эндоскопически сопоставляют уровень Z-линии, гастроэзофагеального перехода и диафрагмального сужения. При выявлении рефлюксной болезни учитывают не только наличие грыжи, но и состояние слизистой пищевода, выраженность симптомов и данные суточной pH-импедансометрии. Таким образом, именно связочный аппарат, а не слизистый клапан или связки желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает анатомическую фиксацию кардии в пищеводном отверстии.