2) увеличение размеров печени
3) геморрагический синдром (+)
4) брадикардия
Геморрагический синдром является характерным клиническим проявлением острой печёночной недостаточности при фульминантном течении вирусного гепатита B. Массивный некроз гепатоцитов приводит к резкому снижению синтеза факторов свертывания крови, прежде всего факторов II, V, VII, IX, X и XI, а также фибриногена и естественных антикоагулянтов. Дополнительную роль могут играть тромбоцитопения, потребление факторов свертывания при диссеминированном внутрисосудистом свертывании и повышенная фибринолитическая активность.
Клинически это проявляется петехиями, экхимозами, кровоточивостью дёсен, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, кровоизлияниями в местах инъекций. Лабораторным отражением коагулопатии служат удлинение протромбинового времени, увеличение международного нормализованного отношения (МНО), снижение уровня фибриногена и факторов свертывания. В диагностике острой печёночной недостаточности коагулопатия с МНО не менее 1,5 сочетается с печёночной энцефалопатией у пациента без ранее существовавшего цирроза или другой хронической печёночной недостаточности.
Диспепсические явления и увеличение печени относятся к неспецифическим проявлениям вирусного гепатита и не подтверждают развитие печёночной недостаточности. Брадикардия также не является её типичным диагностическим признаком; при тяжёлом состоянии чаще наблюдаются гемодинамическая нестабильность и тахикардия, хотя на поздних стадиях возможны различные нарушения сердечного ритма.
| Признак или показатель | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Геморрагический синдром | Дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения, возможный ДВС-синдром | Клинический признак выраженной печёночной дисфункции |
| Увеличение МНО и удлинение протромбинового времени | Снижение синтеза факторов внешнего и общего путей коагуляции | Ключевой лабораторный критерий коагулопатии при острой печёночной недостаточности |
| Снижение фибриногена | Недостаточный синтез в печени и потребление при коагулопатии потребления | Повышает риск спонтанных и послеоперационных кровотечений |
| Тромбоцитопения | Потребление тромбоцитов, угнетение тромбоцитопоэза, гиперспленизм при портальной гипертензии | Усиливает проявления геморрагического синдрома |
| Печёночная энцефалопатия | Накопление аммиака и других нейротоксинов вследствие нарушения детоксикационной функции печени | В сочетании с МНО ≥1,5 определяет острую печёночную недостаточность |
| Диспепсия и гепатомегалия | Воспаление, отёк и цитолиз гепатоцитов | Неспецифичны и сами по себе не свидетельствуют о печёночной недостаточности |
При подозрении на фульминантный гепатит B необходимы срочная госпитализация и динамический контроль МНО, фибриногена, тромбоцитов, билирубина, глюкозы, кислотно-основного состояния и уровня аммиака. Нарастание коагулопатии и появление энцефалопатии требуют наблюдения в отделении реанимации. При прогрессировании полиорганной недостаточности рассматривается вопрос о неотложной трансплантации печени. Переливание компонентов крови проводят преимущественно при активном кровотечении или перед инвазивными процедурами, а не только для коррекции лабораторных показателей.