2) гамма-ГТ и щелочной фосфатазы (+)
3) АЛТ и АСТ
4) АСТ
Холестатический синдром возникает при нарушении образования, секреции или оттока желчи, вследствие чего в крови накапливаются компоненты желчи и повышается активность ферментов, связанных с билиарным эпителием. Наиболее характерно увеличение щелочной фосфатазы (ЩФ), синтез которой усиливается в эпителии желчных канальцев, и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), отражающей поражение мембран гепатобилиарной системы. При выраженном холестазе также повышается преимущественно конъюгированный билирубин, могут накапливаться желчные кислоты.
Одновременное повышение ЩФ и ГГТ поддерживает печёночно-жёлчное происхождение выявленных изменений. Это особенно важно при изолированном повышении ЩФ, поскольку её активность может возрастать и при заболеваниях костей; нормальная ГГТ в такой ситуации делает холестатическую патологию менее вероятной. ГГТ, однако, не является специфичным маркером: её увеличение возможно при употреблении алкоголя, приёме некоторых лекарственных препаратов и других поражениях печени.
Для разграничения холестатического, гепатоцеллюлярного и смешанного типов повреждения используют коэффициент R: отношение активности АЛТ к верхней границе нормы делят на отношение активности ЩФ к верхней границе нормы. При холестатическом варианте преобладает увеличение ЩФ, а АЛТ и АСТ повышаются умеренно или вторично; выраженное преимущественное повышение трансаминаз указывает на цитолиз гепатоцитов, а не на изолированный холестаз.
| Признак | Холестатический тип | Гепатоцеллюлярный тип |
|---|---|---|
| Преимущественно повышаемый фермент | ЩФ и ГГТ | АЛТ и АСТ |
| Коэффициент R | ≤ 2 | ≥ 5 |
| Смешанный тип повреждения | R от 2 до 5; существенное повышение и трансаминаз, и ЩФ | |
| Билирубин | Чаще повышается конъюгированная фракция, особенно при обструкции | Может повышаться при тяжёлом цитолизе и нарушении функции печени |
| Типичные клинические проявления | Кожный зуд, желтуха, тёмная моча, ахоличный стул; при длительном течении — ксантомы | Слабость, тошнота, тяжесть или боль в правом подреберье; клиника зависит от причины цитолиза |
| Диагностическое уточнение | УЗИ и другие методы визуализации желчных путей; при изолированном повышении ЩФ — оценка ГГТ или фракции ЩФ | Оценка вирусных, аутоиммунных, лекарственных и метаболических причин поражения гепатоцитов |
Холестатический профиль не определяет причину заболевания сам по себе: он может наблюдаться при внепечёночной обструкции, первичном билиарном холангите, первичном склерозирующем холангите, лекарственном поражении и инфильтративных процессах. При сочетании лабораторных признаков с зудом или желтухой требуется оценка желчных путей, обычно начиная с ультразвукового исследования. Степень повышения ферментов и динамика показателей помогают оценивать активность процесса и контролировать ответ на лечение.