2) болях в животе
3) нарастании желтухи
4) отстутствии артериальной гипотонии
Лечебный парацентез показан прежде всего при напряжённом асците (III степень по Международному клубу асцита), когда значительное скопление жидкости вызывает выраженное увеличение живота, дыхательную недостаточность, раннее насыщение, ограничение подвижности или повышает внутрибрюшное давление. Метод также является основным способом быстрого удаления асцитической жидкости при рефрактерном асците — состоянии, при котором не удаётся добиться стойкой мобилизации жидкости ограничением натрия и оптимальными дозами диуретиков либо их применение невозможно из-за осложнений.
Обычно выполняют крупнообъёмный лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости внутривенно вводят альбумин, как правило 6–8 г на каждый удалённый литр, чтобы снизить риск постпарацентезной циркуляторной дисфункции, ухудшения почечной функции и гипонатриемии. Артериальная гипотония не является условием для проведения процедуры: её отсутствие не определяет показания, а наличие гипотонии требует оценки гемодинамики, осторожного восполнения объёма и обязательной профилактики гиповолемии, но само по себе не исключает парацентез при жизненно значимом напряжённом асците.
| Ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Асцит I степени | Небольшое количество жидкости, выявляемое преимущественно при ультразвуковом исследовании | Лечебный парацентез обычно не требуется; коррекция натрия и диуретическая терапия по показаниям |
| Асцит II степени | Умеренное симметричное увеличение живота без выраженного натяжения брюшной стенки | Ограничение натрия и диуретики; парацентез при недостаточном ответе или клиническом ухудшении |
| Асцит III степени, напряжённый | Большой объём жидкости, резко увеличенный и напряжённый живот, одышка, чувство переполнения | Крупнообъёмный лечебный парацентез, обычно с введением альбумина |
| Рефрактерный асцит | Отсутствие эффекта от лечения или раннее повторное накопление жидкости; непереносимость диуретиков из-за гипонатриемии, почечной недостаточности или энцефалопатии | Повторные лечебные парацентезы, альбумин; рассмотрение TIPS и трансплантации печени |
| Подозрение на спонтанный бактериальный перитонит | Лихорадка, боль в животе, энцефалопатия, гипотония или ухудшение функции почек; число нейтрофилов в асцитической жидкости ≥250/мкл | Неотложный диагностический парацентез и антибактериальная терапия; удаление большого объёма жидкости не является целью процедуры |
| Боль в животе без признаков напряжённого асцита | Симптом может быть связан с инфекцией, перитонитом, ишемией, панкреатитом или другой патологией | Сначала диагностический поиск; лечебный парацентез не назначают только на основании боли |
| Нарастание желтухи | Признак прогрессирования печёночной недостаточности или холестаза, но не самостоятельное показание к удалению асцитической жидкости | Оценка причины декомпенсации и срочности трансплантационного обследования |
Парацентез следует выполнять под ультразвуковым контролем, особенно при небольшом объёме жидкости, ожирении или наличии спаек. Перед процедурой оценивают клиническое состояние, функцию почек и электролитный состав; рутинная коррекция коагулопатии у больных циррозом обычно не требуется. При любом новом или ухудшающемся асците диагностический парацентез необходим для исключения спонтанного бактериального перитонита, даже если лечебное удаление жидкости не планируется. Таким образом, ключевым критерием лечебной процедуры является клинически значимый напряжённый либо рефрактерный асцит, а не наличие или отсутствие артериальной гипотонии.