2) внутрь (+)
3) в свечах и в виде ректальной пены
4) внутрь и внутривенно
В логике данного тестового задания правильным является пероральный путь введения метронидазола. Метронидазол активен в отношении анаэробных микроорганизмов, включая Clostridioides difficile: после восстановления его нитрогруппы в бактериальной клетке образуются реакционноспособные метаболиты, повреждающие ДНК и нарушающие синтез нуклеиновых кислот. При нетяжелом течении инфекции сохранены моторика и пассаж по желудочно-кишечному тракту, поэтому системное парентеральное введение препарата не требуется.
Внутривенный метронидазол используют прежде всего при тяжелом или осложненном течении, особенно когда нарушен кишечный пассаж или прием препаратов внутрь затруднен; при фульминантной инфекции его применяют как компонент комбинированной терапии, а не как стандартную монотерапию легкого эпизода. Ректальные формы метронидазола в современных схемах лечения C. difficile-инфекции не являются стандартом; при илеусе и осложненном течении ректально может применяться ванкомицин.
Важно учитывать актуализацию рекомендаций: отмеченный в тесте ответ отражает традиционный подход к лечению нетяжелой C. difficile-инфекции, однако в действующих Российских клинических рекомендациях ванкомицин внутрь является препаратом первой линии при первом эпизоде легкой степени. Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10–14 дней рассматривается как альтернатива только при невозможности применения ванкомицина. Международные рекомендации также больше не считают метронидазол предпочтительной первой линией при нетяжелом эпизоде.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Принцип лечебной тактики |
|---|---|---|
| Клинически значимая C. difficile-инфекция | Обычно ≥3 эпизодов неоформленного стула за 24 часа в сочетании с лабораторным подтверждением токсигенного C. difficile | Лечение назначают пациентам с клиническими проявлениями; бессимптомное носительство обычно не лечат |
| Легкое/умеренное течение | Диарея без выраженной системной реакции; лейкоциты <15×109/л, креатинин <1,5 мг/дл | Предпочтителен пероральный препарат; по Российским рекомендациям первой линией является ванкомицин внутрь |
| Тяжелое течение | Лейкоцитоз >15×109/л, лихорадка >38,5 °C, креатинин >1,5 мг/дл, гипоальбуминемия и другие признаки системного воспаления | Необходима более интенсивная терапия; метронидазол не рассматривается как предпочтительная пероральная монотерапия |
| Фульминантное/осложненное течение | Гипотензия, шок, илеус, токсический мегаколон, лактат >2,2 ммоль/л, органная недостаточность | Высокие дозы ванкомицина внутрь/через зонд; внутривенный метронидазол используется в комбинации |
| Метронидазол внутрь | Первый нетяжелый эпизод при отсутствии факторов высокого риска | В современной Российской практике — резервная альтернатива, если ванкомицин недоступен или противопоказан |
| Метронидазол внутривенно | Нарушение пассажа по кишечнику, тяжелое или осложненное течение | Применяется по специальным показаниям, в том числе совместно с ванкомицином при осложненной инфекции |
| Ректальное введение | Илеус или невозможность адекватной доставки препарата в толстую кишку обычным путем | В рекомендациях предусмотрен ректальный ванкомицин; свечи и ректальная пена с метронидазолом стандартной схемой не являются |
Степень тяжести C. difficile-инфекции определяет не только выбор препарата, но и путь его введения. Для легкого/умеренного течения характерны диарея без выраженной системной воспалительной реакции, относительно сохранные показатели лейкоцитов и функции почек. Наличие гипотензии, илеуса, мегаколона или органной недостаточности принципиально меняет тактику и требует лечения как фульминантной инфекции. При использовании этого тестового вопроса в современной образовательной базе целесообразно снабдить его примечанием, что пероральный метронидазол сохраняет значение как альтернативный, а не предпочтительный препарат первой линии.