2) целиакии (+)
3) дисахаридазной недостаточности
4) желудочно-пищеводного рефлюкса
Целиакия — иммунно-опосредованная энтеропатия, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц при употреблении глютена, содержащегося прежде всего в пшенице, ржи и ячмене. После введения злаковых продуктов в рацион пептиды глиадина вызывают патологический иммунный ответ в слизистой оболочке тонкой кишки. Это приводит к воспалению, гиперплазии крипт и атрофии кишечных ворсинок, вследствие чего уменьшается площадь всасывающей поверхности и формируется синдром мальабсорбции.
Клинически заболевание может проявляться хронической диареей, стеатореей, вздутием живота, недостаточной прибавкой массы тела, анемией и другими признаками дефицита питательных веществ. В диагностике определяют антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA и общий уровень IgA; при необходимости исследуют антитела к эндомизию или деамидированным пептидам глиадина. У взрослых подтверждение диагноза обычно включает эндоскопическую биопсию двенадцатиперстной кишки с выявлением характерных морфологических изменений на фоне продолжающегося употребления глютена.
Другие перечисляемые причины нарушенного пищеварения имеют иной патогенез. При муковисцидозе мальабсорбция преимущественно обусловлена экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а при дисахаридазной недостаточности симптомы связаны с непереносимостью конкретных углеводов, например лактозы. Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой нарушение заброса желудочного содержимого в пищевод и непосредственно не вызывает атрофии ворсинок тонкой кишки.
| Состояние | Основной механизм | Типичный пищевой провокатор | Характерный диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Целиакия | Иммунное повреждение слизистой тонкой кишки с атрофией ворсинок | Глютен пшеницы, ржи и ячменя | Антитела к тканевой трансглутаминазе, характерная энтеропатия |
| Муковисцидоз | Экзокринная недостаточность поджелудочной железы | Не связан специфически со злаками | Повышенный хлорид пота, снижение фекальной эластазы |
| Лактазная недостаточность | Недостаточный гидролиз лактозы в щеточной кайме | Молоко и молочные продукты | Водородный дыхательный тест, связь симптомов с лактозой |
| Другие дисахаридазные недостаточности | Дефицит ферментов щеточной каймы энтероцитов | Соответствующий дисахарид | Осмотическая диарея после употребления конкретного сахара |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс | Нет специфического пищевого субстрата | Изжога, регургитация, при показаниях данные pH-импедансометрии |
| Целиакия после безглютеновой диеты | Устранение иммунного триггера и восстановление слизистой | Исключение глютена | Клиническое улучшение и снижение титра специфических антител |
Основой лечения целиакии является пожизненная строгая безглютеновая диета с исключением пшеницы, ржи и ячменя. После устранения глютена слизистая тонкой кишки постепенно восстанавливается, а проявления мальабсорбции уменьшаются. Дополнительно оценивают дефицит железа, фолатов, витамина B12, витамина D, кальция и других нутриентов. Устойчивость симптомов требует проверки соблюдения диеты и исключения сопутствующих заболеваний или рефрактерной целиакии.