2) варикозного расширения вен пищевода
3) эрозивного гастрита
4) язвы двенадцатиперстной кишки
Правильный ответ — рефлюкс-эзофагит. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни кислотно-пептическое повреждение обычно ограничивается поверхностными эрозиями слизистой дистального отдела пищевода. Поэтому кровотечение чаще бывает небольшим, скрытым или проявляется прожилками крови в рвотных массах; массивная кровопотеря возможна преимущественно при тяжелом эрозивно-язвенном эзофагите, но встречается редко. Степень поражения оценивают эндоскопически по Лос-Анджелесской классификации, однако даже степени C–D не являются типичной причиной профузного кровотечения.
Другие перечисленные состояния имеют более выраженный геморрагический потенциал. Разрыв варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии приводит к внезапной потере значительного объема крови из высокопоточного венозного коллатерального русла. Дуоденальная язва способна разрушить ветви гастродуоденальной или панкреатодуоденальной артерии, особенно при локализации на задней стенке луковицы. Эрозивный гастрит вызывает диффузное капиллярное просачивание и обычно дает менее массивное кровотечение, но при тяжелом поражении, приеме НПВП, коагулопатии или критическом состоянии кровопотеря может быть клинически значимой.
При подозрении на острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после первичной стабилизации показана срочная эзофагогастродуоденоскопия. Она позволяет отличить поверхностные эрозии от активного кровотечения из варикса или язвенного дефекта и определить стигматы высокого риска рецидива. Необходимо учитывать, что гематемезис, мелена, тахикардия, гипотензия и снижение гемоглобина характеризуют тяжесть кровопотери, но сами по себе не указывают на ее источник.
| Состояние | Механизм кровотечения | Типичные клинические и эндоскопические признаки | Оценка риска массивной кровопотери |
|---|---|---|---|
| Рефлюкс-эзофагит | Кислотное повреждение слизистой с формированием поверхностных эрозий и линейных дефектов | Изжога, регургитация; при эндоскопии — эрозии в дистальном пищеводе, соответствующие степени A–D по Лос-Анджелесской классификации | Обычно небольшое или скрытое кровотечение; профузная кровопотеря редка, при массивном кровотечении следует искать дополнительный источник |
| Варикозные вены пищевода | Разрыв дилатированных портосистемных коллатералей при портальной гипертензии | Внезапная обильная гематемезис, признаки хронического заболевания печени; эндоскопически — кровоточащий варикс или стигматы недавнего кровотечения | Высокий риск массивного кровотечения, геморрагического шока и раннего рецидива |
| Эрозивный гастрит или гастропатия | Диффузное повреждение поверхностных сосудов слизистой, часто связанное с НПВП, алкоголем, стрессовым поражением или желчным рефлюксом | Множественные эрозии, петехии и диффузное сочение крови; возможны мелена и анемия | Чаще кровотечение умеренное, но при обширном поражении и нарушении гемостаза может быть значительным |
| Язва двенадцатиперстной кишки | Глубокий язвенный дефект с повреждением артериальной ветви, особенно при задней локализации в луковице | Язвенный кратер, сгусток или видимый сосуд; возможны мелена, гематемезис и гемодинамическая нестабильность | Высокий риск при активном струйном или диффузном кровотечении и при видимом сосуде; используется классификация Forrest Ia–IIa |
| Синдром Мэллори—Вейсса | Продольный разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного перехода после повторной рвоты или выраженного кашля | Кровь появляется после эпизода рвотных позывов; эндоскопически выявляется линейный разрыв в кардиальном отделе | Обычно кровотечение останавливается самостоятельно, но при повреждении сосуда может быть острым и значительным |
| Признаки тяжелой кровопотери | Острая потеря внутрисосудистого объема с развитием гипоперфузии тканей | Тахикардия, гипотензия, холодная влажная кожа, олигурия, нарушение сознания, гематемезис или мелена; тяжесть предварительно оценивают, в том числе по шкале Glasgow–Blatchford | Гемодинамическая нестабильность требует немедленной ресусцитации и неотложной эндоскопической диагностики |
До эндоскопии проводят оценку дыхательных путей и кровообращения, обеспечивают венозный доступ, определяют гемоглобин, тромбоциты, показатели коагуляции и выполняют пробу на совместимость крови. При предполагаемом варикозном кровотечении применяют вазоактивную терапию, антибиотикопрофилактику и эндоскопическое лигирование; при язвенном источнике используют эндоскопический гемостаз и ингибитор протонной помпы. Переливание эритроцитов обычно рассматривают при гемоглобине менее 70 г/л, с более высоким индивидуальным порогом при ишемической болезни сердца или продолжающейся кровопотере. При подтвержденном рефлюкс-эзофагите основой лечения остается кислотосупрессия и заживление слизистой, а не методы остановки профузного кровотечения.