2) малая кривизна (+)
3) большая кривизна
4) задняя стенка
Наиболее часто ранний рак желудка выявляется по малой кривизне, особенно в области угловой вырезки и прилежащих отделах антрума и тела желудка. Эта зона нередко соответствует участкам хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии — морфологического фона, на котором последовательно развиваются дисплазия и аденокарцинома кишечного типа. Дополнительное значение имеют особенности контакта слизистой с содержимым желудка и характер лимфатического оттока.
Ранний рак желудка определяется не размером опухоли, а глубиной инвазии: опухоль ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем независимо от наличия регионарных метастазов. На ранней стадии заболевание часто протекает бессимптомно либо проявляется неспецифическими жалобами — диспепсией, снижением аппетита, эпизодами дискомфорта в эпигастрии. Поэтому ключевое значение имеет эндоскопическое исследование высокого разрешения с прицельной биопсией; для уточнения границ поражения применяют хромоэндоскопию и технологии виртуальной контрастности, включая NBI.
Эндоскопически ранняя опухоль может иметь вид поверхностно приподнятого, плоского или преимущественно западающего очага по Парижской классификации. Неровность рельефа, спонтанная контактная кровоточивость, нарушение сосудистого и ямочного рисунка, четкая демаркационная линия и изменение окраски слизистой требуют морфологической верификации. Локализация по малой кривизне повышает вероятность обнаружения таких малозаметных изменений при тщательном осмотре, однако сама по себе не заменяет биопсию и стадирование.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Наиболее типичная зона | Малая кривизна, особенно область угловой вырезки и соседние отделы антрума и тела | Требует особенно тщательного осмотра при эзофагогастродуоденоскопии |
| Определение раннего рака | Инвазия в слизистую или подслизистую оболочку независимо от наличия лимфогенных метастазов | Глубина инвазии важнее диаметра опухоли при выборе тактики лечения |
| Фоновые изменения | Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия эпителия, часто ассоциированные с инфекцией H. pylori | Формируют каскад канцерогенеза и требуют оценки всей слизистой желудка |
| Поверхностные типы по Парижской классификации | 0-I — приподнятый, 0-IIa — слегка возвышенный, 0-IIb — плоский, 0-IIc — западающий, 0-III — изъязвленный | Западающие и смешанные варианты особенно часто нуждаются в детальной оценке границ |
| Эндоскопические признаки | Изменение цвета и рельефа, демаркационная линия, нарушение микрососудистого и ямочного рисунка, контактная кровоточивость | Являются показаниями к прицельной биопсии и уточняющей эндоскопической визуализации |
| Морфологическая верификация | Множественные биопсии из подозрительного очага с оценкой типа опухоли и степени дифференцировки | Необходима для подтверждения диагноза и определения возможности эндоскопического лечения |
| Основные методы стадирования | Эндоскопическое исследование, эндоскопическая ультрасонография в отдельных случаях, КТ органов грудной клетки и брюшной полости | Позволяют оценить глубину инвазии, лимфатические узлы и отдаленное распространение |
Расположение по малой кривизне является эпидемиологически наиболее характерным, но не исключает возникновения раннего рака в кардиальном отделе, на большой кривизне или задней стенке. Отсутствие выраженных симптомов не должно служить основанием для отказа от эндоскопической диагностики у пациентов с факторами риска. При соответствии морфологических и эндоскопических критериев возможно выполнение эндоскопической резекции, а при глубокой инвазии, неблагоприятном гистологическом типе или высоком риске метастазирования требуется хирургическое лечение.