2) цирроз печени (+)
3) сердечная недостаточность
4) гепатоцеллюлярная карцинома
Цирроз печени является наиболее частой причиной кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, поскольку приводит к формированию внутрипечёночной портальной гипертензии. Фиброз и регенераторные узлы повышают сопротивление кровотоку через печень, вследствие чего увеличивается давление в воротной вене и формируются портосистемные коллатерали, наиболее клинически значимые в области кардии желудка и дистального отдела пищевода.
Разрыв варикозных вен возникает при значительном повышении портального давления и напряжения их истончённой стенки; риск особенно высок при крупных вариксах, наличии эндоскопических красных признаков и декомпенсации цирроза. Клинически кровотечение проявляется массивной гематемезисом или мелена, а основным методом подтверждения диагноза служит экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Портальная гипертензия считается клинически значимой при градиенте печёночного венозного давления не менее 10 мм рт. ст.; при градиенте около 12 мм рт. ст. существенно возрастает риск варикозного кровотечения.
Другие перечисленные состояния могут вызывать портальную гипертензию или нарушать портальный кровоток, но встречаются как причина пищеводного варикозного кровотечения значительно реже. Гепатоцеллюлярная карцинома чаще развивается на фоне уже существующего цирроза и потому является не самостоятельной наиболее частой причиной, а осложнением основного заболевания. Опухоли поджелудочной железы преимущественно вызывают локальную обструкцию селезёночной или воротной вены, что чаще приводит к изолированным желудочным вариксам.
| Состояние | Механизм портальной гипертензии | Типичные диагностические особенности | Связь с пищеводным кровотечением |
|---|---|---|---|
| Цирроз печени | Повышение внутрипечёночного сосудистого сопротивления вследствие фиброза и регенераторных узлов | Асцит, спленомегалия, тромбоцитопения, признаки печёночной недостаточности; вариксы при эндоскопии | Наиболее частая причина; обычно формируются гастроэзофагеальные коллатерали |
| Тромбоз воротной вены | Препечёночная блокада портального кровотока | Спленомегалия и вариксы при относительно сохранной функции печени; диагноз подтверждается допплерографией или КТ | Возможная, но менее частая причина |
| Синдром Бадда—Киари | Обструкция оттока крови по печёночным венам | Боль в правом подреберье, гепатомегалия, асцит; нарушение венозного оттока по данным визуализации | Может приводить к вариксам при прогрессировании портальной гипертензии |
| Правожелудочковая сердечная недостаточность или констриктивный перикардит | Повышение системного венозного давления и застойная гепатопатия | Набухание шейных вен, периферические отёки, кардиомегалия или признаки перикардиального поражения | Возможная, но сравнительно редкая причина выраженного пищеводного варикозного кровотечения |
| Опухоль поджелудочной железы или хронический панкреатит | Сдавление либо тромбоз селезёночной или воротной вены | Локальная левосторонняя портальная гипертензия; часто выявляются изолированные желудочные вариксы | Пищеводное кровотечение встречается реже, чем желудочное |
| Гепатоцеллюлярная карцинома | Инвазия опухоли в воротную вену или прогрессирование портальной гипертензии на фоне цирроза | Очаговое образование печени, артериальное контрастирование с последующим вымыванием контраста, опухолевый тромбоз | Чаще сопутствует циррозу, а не является его наиболее частой альтернативной причиной |
При остром кровотечении необходимы осторожная гемодинамическая стабилизация, раннее введение вазоактивного препарата и антибиотикопрофилактика. Методом эндоскопического гемостаза первой линии обычно является лигирование варикозных вен эластическими кольцами. При неэффективности лечения или высоком риске рецидива рассматривают раннее трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS). Вторичная профилактика включает неселективный β-адреноблокатор в сочетании с повторным эндоскопическим лигированием.