2) стеноз
3) малигнизация
4) кровотечение (+)
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно возникает вследствие аррозии стенки артерии или вены в дне язвенного дефекта; риск выше при крупных язвах, локализации по малой кривизне желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, а также при приёме НПВП и антикоагулянтов. Клинически кровопотеря проявляется рвотой кровью или содержимым типа кофейной гущи , мелёной; при массивном кровотечении возможна гематохезия, сопровождающаяся слабостью, тахикардией, бледностью и артериальной гипотензией.
Диагностическим методом выбора является экстренная эзофагогастродуоденоскопия после первичной стабилизации гемодинамики, обычно в течение 24 часов. Эндоскопия позволяет установить источник кровотечения и оценить риск рецидива по классификации Forrest: струйное или диффузное кровотечение, а также видимый сосуд требуют эндоскопического гемостаза. В лечении применяют внутривенные ингибиторы протонной помпы, эндоскопические методы остановки кровотечения и коррекцию гиповолемии; гемотрансфузия обычно рассматривается при гемоглобине менее 70 г/л, с индивидуальным повышением порога у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Пенетрация, рубцовый стеноз и малигнизация, как правило, формируются постепенно и встречаются реже. Пенетрация означает распространение язвенного процесса в соседний орган без свободной перфорации, а стеноз обусловлен рубцово-воспалительной деформацией привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. При язве желудка обязательна биопсия краёв дефекта для исключения злокачественного новообразования, однако малигнизация не относится к наиболее частым ранним осложнениям.
| Состояние или эндоскопический признак | Механизм | Типичные проявления | Диагностическая тактика | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Язвенное кровотечение | Аррозия сосуда в основании язвы | Мелена, гематемезис, слабость, тахикардия, гипотензия | Оценка гемодинамики, общий анализ крови, ЭГДС | Реанимационная стабилизация, внутривенный ИПП, эндоскопический гемостаз |
| Перфорация | Сквозной дефект стенки желудка или кишки с выходом содержимого в брюшную полость | Внезапная интенсивная боль, напряжение мышц живота, признаки перитонита | Обзорная рентгенография или КТ для выявления свободного газа | Неотложная хирургическая помощь, антибиотики, инфузионная терапия |
| Пенетрация | Прорастание язвы в поджелудочную железу, печень или другой соседний орган | Постоянная интенсивная боль, часто с иррадиацией в спину, слабый ответ на антисекреторную терапию | ЭГДС, КТ органов брюшной полости | Медикаментозное лечение в отдельных случаях; при осложнённом течении — хирургическая тактика |
| Пилородуоденальный стеноз | Рубцово-воспалительная деформация и сужение выходного отдела желудка | Раннее насыщение, рвота застойным содержимым, похудание, метаболический алкалоз | ЭГДС, рентгенологическое исследование с контрастом, оценка электролитов | Декомпрессия и коррекция нарушений; эндоскопическая дилатация или операция по показаниям |
| Подозрение на малигнизацию язвы желудка | Злокачественная опухоль может имитировать язвенный дефект или развиваться в его области | Похудание, анемия, анорексия, плотные неровные края язвы | Множественная биопсия краёв и дна язвы, повторная ЭГДС для контроля заживления | Онкологическая верификация и лечение в соответствии со стадией опухоли |
| Forrest Ia–Ib | Активное струйное или сочащееся кровотечение | Высокий риск продолжающейся кровопотери и рецидива | Эндоскопическая классификация при ЭГДС | Немедленный эндоскопический гемостаз, затем высокодозовая терапия ИПП |
| Forrest IIa–III | Видимый сосуд, фиксированный сгусток, плоское пигментное пятно или чистое дно язвы | Риск рецидива уменьшается от IIa к III | Эндоскопическая оценка стигматов недавнего кровотечения | При IIa и часто IIb — эндоскопический гемостаз; при IIc–III обычно достаточно медикаментозной терапии |
При подозрении на кровотечение прежде всего оценивают проходимость дыхательных путей, кровообращение и степень гемодинамической нестабильности. Для прогноза до эндоскопии используют шкалу Glasgow–Blatchford, а после гемостаза риск рецидива уточняют по эндоскопическим признакам и клиническому состоянию. После остановки кровотечения необходимо выявить и устранить причины язвообразования, включая инфекцию Helicobacter pylori, приём НПВП и нарушения кислотосупрессивной терапии.