2) пациенты с синдромом Жильбера
3) пациенты моложе 40 лет
4) беременные в III триместре (+)
Наиболее высокий риск фульминантного течения инфекции, вызванной вирусом гепатита E (HEV), отмечается у беременных, особенно в III триместре. Это особенно характерно для эндемичных регионов и инфицирования генотипом HEV-1. В поздние сроки беременности сочетание гормональной перестройки, физиологической иммуносупрессии и возможного усиления вирусной репликации способствует массивному повреждению гепатоцитов и развитию острой печёночной недостаточности. Летальность при фульминантном гепатите E у беременных существенно выше, чем у небеременных.
Фульминантный гепатит характеризуется быстрым прогрессированием коагулопатии и печёночной энцефалопатии; диагностически значимы повышение международного нормализованного отношения (МНО) обычно не менее 1,5 и нарушение сознания при отсутствии ранее существовавшего цирроза. Инфекцию подтверждают обнаружением антител класса IgM к HEV и/или РНК HEV методом ПЦР. Вакцинация против гепатита B, синдром Жильбера и возраст моложе 40 лет не являются специфическими факторами, определяющими фульминантное течение HEV.
| Клиническая ситуация или признак | Характеристика | Диагностическое и прогностическое значение |
|---|---|---|
| Беременность, III триместр | Наиболее уязвимый период при остром гепатите E, особенно при HEV-1 | Высокая вероятность острой печёночной недостаточности, внутриутробных осложнений и материнской летальности |
| Патогенетическая основа | Изменение клеточного иммунного ответа, гормональные влияния и возможное увеличение вирусной нагрузки | Более выраженное воспалительно-некротическое поражение печени и быстрое ухудшение функции органа |
| Острый гепатит E без печёночной недостаточности | Слабость, тошнота, желтуха, повышение активности АЛТ и АСТ, положительный anti-HEV IgM | Требует наблюдения за билирубином, МНО, глюкозой, уровнем аммиака и психоневрологическим статусом |
| Фульминантное течение | МНО ≥1,5 в сочетании с энцефалопатией при отсутствии предшествующего хронического заболевания печени | Неотложное состояние, требующее лечения в отделении интенсивной терапии и оценки показаний к трансплантации печени |
| Синдром Жильбера | Доброкачественная наследственная неконъюгированная гипербилирубинемия без значимого повреждения гепатоцитов | Может усиливать желтушность при инфекции или голодании, но не считается фактором риска фульминантного гепатита E |
| Вакцинация против гепатита B | Формирует иммунитет к HBV и не изменяет специфически течение инфекции HEV | Не повышает риск острой печёночной недостаточности при гепатите E |
| Возраст моложе 40 лет | Сам по себе не относится к установленным факторам фульминантного течения HEV | Прогноз определяется беременностью, генотипом вируса, состоянием печени и иммунным статусом |
При подозрении на гепатит E у беременной необходимы срочное определение anti-HEV IgM и РНК HEV, оценка показателей коагулограммы и динамическое наблюдение за признаками энцефалопатии. Лечение преимущественно поддерживающее: коррекция гипогликемии и нарушений гемостаза, профилактика и терапия осложнений печёночной недостаточности. Рибавирин противопоказан во время беременности из-за эмбриотоксичности. Пациентка с признаками фульминантного течения должна быть немедленно направлена в специализированный стационар.