2) портальной гипертензии
3) иммуновоспалительного
4) цитолитического
Холестатический синдром развивается при снижении образования, секреции или поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Дефицит желчных солей нарушает эмульгирование жиров и формирование смешанных мицелл — водорастворимых комплексов, обеспечивающих доставку продуктов липолиза к энтероцитам. В результате возникает мальабсорбция жиров, клинически проявляющаяся стеатореей, а также недостаточность витаминов A, D, E и K.
Наиболее характерны обесцвеченный или сероватый жирный стул, снижение массы тела, кожный зуд и желтуха при выраженном холестазе. Дефицит витамина K приводит к удлинению протромбинового времени и повышению МНО, недостаток витамина D — к остеомаляции и гипокальциемии, витамина A — к гемералопии, витамина E — к неврологическим нарушениям. Биохимическим критерием холестатического типа поражения печени служит преимущественное повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, нередко в сочетании с конъюгированной гипербилирубинемией.
При цитолитическом синдроме преобладает повреждение и некроз гепатоцитов с повышением активности АЛТ и АСТ, но нарушение кишечного всасывания жиров для него не является ведущим признаком. Портальная гипертензия определяется повышением давления в системе воротной вены и проявляется асцитом, спленомегалией и варикозным расширением вен. Иммуновоспалительный синдром отражает иммунную активность заболевания и характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением титров аутоантител и другими признаками воспаления.
| Синдром или состояние | Ведущий механизм | Основные лабораторные признаки | Связь со стеатореей и гиповитаминозом |
|---|---|---|---|
| Холестатический | Снижение поступления желчных солей в кишечник вследствие внутрипечёночного или внепечёночного холестаза | Преимущественное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, возможна прямая гипербилирубинемия | Типичная причина нарушения всасывания жиров и витаминов A, D, E, K |
| Цитолитический | Повреждение мембран и некроз гепатоцитов | Значительное повышение АЛТ и АСТ, часто с преобладанием АЛТ | Мальабсорбция жиров не является ведущим проявлением |
| Портальной гипертензии | Повышение сопротивления кровотоку в портальной системе | Тромбоцитопения при гиперспленизме, возможны признаки гиперспленизма и нарушения синтетической функции печени | Стеаторея не относится к определяющим признакам |
| Иммуновоспалительный | Системная и внутрипечёночная иммуновоспалительная активность | Гипергаммаглобулинемия, повышение IgG, аутоантитела, признаки воспалительной активности | Нарушение всасывания жиров возможно только вторично, при сопутствующем холестазе |
| Смешанный | Одновременное повреждение гепатоцитов и нарушение оттока желчи | Сочетанное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и ГГТ | Выраженность стеатореи зависит от степени холестатического компонента |
| Экзокринная недостаточность поджелудочной железы | Дефицит панкреатической липазы и других пищеварительных ферментов | Снижение фекальной эластазы-1, стеаторея при отсутствии типичного холестатического профиля | Также вызывает мальабсорбцию жиров, но механизм не связан с дефицитом желчных солей |
При выявлении стеатореи необходимо оценивать не только печёночные ферменты, но и билирубин, показатели коагулограммы, концентрации витаминов и данные ультразвукового исследования желчных путей. Визуализация позволяет отличить механическую обструкцию от внутрипечёночного холестаза. Лечение направляют на устранение причины холестаза и восстановление пассажа желчи; при необходимости назначают водные формы или повышенные дозы жирорастворимых витаминов, а витамин K — с контролем МНО.