2) стрессовой язвы
3) гепатогенной язвы
4) злокачественного характера поражения (+)
Неправильная форма и крупные размеры язвенного дефекта на большой кривизне желудка являются настораживающими признаками язвенно-инфильтративного рака желудка. Большинство доброкачественных пептических язв имеют относительно правильную округлую или овальную форму, четкие края и симметричное расположение складок слизистой. При злокачественном процессе опухолевая инфильтрация нарушает структуру стенки желудка, вызывает неравномерное разрушение тканей, поэтому язва становится асимметричной, с плотными валикообразными или подрытыми краями, бугристым дном и участками некроза.
Большая кривизна относится к нетипичной локализации для обычной язвенной болезни, поэтому обнаружение здесь крупного дефекта требует исключения рака даже при отсутствии выраженных жалоб. Дополнительными признаками могут быть ригидность стенки, снижение ее растяжимости, обрыв или неправильная конвергенция складок к язве, контактная кровоточивость и отсутствие эпителизации при динамическом наблюдении. Окончательный диагноз устанавливают только морфологически: выполняют множественную прицельную биопсию из краев и дна язвы, а при отрицательном результате сохраняющегося подозрения — повторяют эндоскопическое и гистологическое исследование.
| Признак | Злокачественная язва | Доброкачественная пептическая язва |
|---|---|---|
| Форма и размеры | Часто неправильная, асимметричная, крупная | Обычно округлая или овальная, относительно небольшая |
| Края | Неровные, плотные, бугристые, инфильтрированные; возможен опухолевый вал | Четкие, более ровные, без выраженной инфильтрации |
| Дно | Неоднородное, с некротическими массами, легко кровоточит | Чаще покрыто фибрином, без опухолевой ткани |
| Складки слизистой | Обрываются у края дефекта, деформированы или утолщены | Сходятся к язве более равномерно и сохранены |
| Состояние стенки | Ригидность, локальное утолщение, нарушение растяжимости желудка | Стенка обычно сохраняет эластичность |
| Динамика и верификация | Нет полноценного заживления; необходимы множественные биопсии и контрольная эндоскопия | Обычно уменьшается и заживает на фоне терапии кислотосупрессантами и эрадикации H. pylori при ее наличии |
Лекарственные и стрессовые язвы чаще возникают на фоне приема НПВП, тяжелого системного заболевания, шока или критического состояния и нередко бывают множественными либо поверхностными. Гепатогенные язвы связаны с заболеваниями печени и портальной гипертензией, однако их наличие само по себе не объясняет выраженную неправильность и опухолевую инфильтрацию дефекта. Поэтому подозрительный внешний вид язвы рассматривается как показание к обязательной морфологической проверке, а не как основание для длительного эмпирического лечения без биопсии.