2) ишемия
3) иммунный цитолиз (+)
4) гипоксия
Основной механизм повреждения печени при инфекции вирусом гепатита B — иммунно-опосредованное поражение инфицированных гепатоцитов. Вирус гепатита B не обладает выраженным прямым цитопатическим действием: его антигены презентируются на молекулах HLA класса I, после чего распознаются CD8+-цитотоксическими T-лимфоцитами. Уничтожение клеток происходит преимущественно через системы перфорин–гранзим и Fas–Fas-лиганд, а также под влиянием провоспалительных цитокинов, включая интерферон-γ и фактор некроза опухоли-α.
Иммунный ответ одновременно обеспечивает элиминацию вируса и формирует морфологические проявления гепатита: дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию портальных трактов и паренхимы, баллонную дегенерацию. При чрезмерно интенсивном ответе возможно массивное или мостовидное некротическое поражение с развитием острой печёночной недостаточности. Напротив, недостаточная иммунная реакция может сопровождаться высокой репликацией HBV при относительно небольшой активности цитолиза, что характерно для иммунологически толерантной фазы хронической инфекции.
Лабораторным отражением иммунного повреждения являются повышение активности АЛТ и АСТ, а его выраженность оценивают совместно с уровнем HBV DNA, HBeAg, серологическими маркерами и данными морфологического исследования печени. Поэтому степень виремии не всегда прямо соответствует тяжести гепатоцеллюлярного повреждения: решающее значение имеет характер и интенсивность иммунного ответа хозяина.
| Механизм или состояние | Роль при инфекции HBV | Клинические и лабораторные признаки |
|---|---|---|
| Иммунный цитолиз CD8+-лимфоцитами | Ведущий механизм повреждения инфицированных гепатоцитов; реализуется через перфорин–гранзим и Fas-зависимый апоптоз | Повышение АЛТ и АСТ, лобулярный гепатит, некроз и воспалительная инфильтрация; возможна элиминация HBV |
| Цитокин-опосредованное нецитолитическое подавление репликации | Интерферон-γ и ФНО-α тормозят репликацию вируса без обязательной гибели гепатоцита | Снижение вирусной нагрузки может опережать восстановление клеточных ферментов; повреждение печени выражено умеренно |
| Прямое цитопатическое действие HBV | Не является основным; вирус относительно слабо повреждает клетку непосредственно | Тяжесть гепатита определяется главным образом иммунным ответом, а не только уровнем HBV DNA |
| Недостаточный иммунный ответ | Способствует персистенции вируса и хронизации инфекции | Высокая или длительно сохраняющаяся виремия при нормальной либо умеренно повышенной активности АЛТ |
| Чрезмерно интенсивный иммунный ответ | Вызывает массивный иммунный цитолиз и распространённый некроз печени | Резкое повышение трансаминаз, коагулопатия, гипербилирубинемия, энцефалопатия при острой печёночной недостаточности |
| Ишемическое или гипоксическое повреждение | Не относится к первичному механизму гепатита B; возможно лишь при сопутствующем шоке, сердечной недостаточности или дыхательной гипоксии | Обычно имеется соответствующий системный фактор, часто наблюдается значительное повышение АСТ и быстрое снижение ферментов после восстановления перфузии |
Эффективный клеточный иммунитет способствует клиренсу HBeAg и HBV DNA и формированию иммунного контроля инфекции. Персистирование вируса связано с нарушением или истощением специфического T-клеточного ответа, а не с обязательным прямым разрушением гепатоцитов вирусом. Противовирусная терапия снижает репликацию HBV и тем самым уменьшает антигенную стимуляцию и последующее иммунное воспаление. Оценка активности болезни должна включать не только маркеры вируса, но и биохимические признаки цитолиза и степень фиброза.