2) УЗИ
3) ЭГДС (+)
4) КТ
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным методом уточнения источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку позволяет непосредственно осмотреть слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При исследовании выявляют язвенный дефект, эрозии, варикозно расширенные вены, опухоль, разрыв слизистой в области кардии и другие возможные источники кровопотери, а также оценивают наличие признаков продолжающегося или недавно остановившегося кровотечения.
К преимуществам ЭГДС относится возможность одновременно выполнить лечебное вмешательство: инъекционный гемостаз, установку клипс, термокоагуляцию, механическое лигирование или эндоскопическое лигирование варикозных вен. Исследование проводят после первичной стабилизации гемодинамики, обычно в течение 24 часов, а при продолжающемся массивном кровотечении — в экстренном порядке. Компьютерно-томографическая ангиография может использоваться для поиска активной экстравазации крови, особенно при неинформативной или невозможной эндоскопии, но не заменяет ЭГДС как первичный метод визуализации и лечения большинства источников кровотечения.
| Классификация Forrest | Эндоскопический признак | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Ia | Струйное артериальное кровотечение | Очень высокий риск продолжающейся кровопотери и рецидива | Немедленный эндоскопический гемостаз |
| Ib | Диффузное капиллярное или сочащееся кровотечение | Высокий риск рецидива | Эндоскопическая остановка кровотечения |
| IIa | Неприкреплённый видимый сосуд в основании язвы | Высокая вероятность повторного кровотечения | Профилактический эндоскопический гемостаз |
| IIb | Фиксированный тромб, закрывающий сосуд | Сохраняется значимый риск рецидива после удаления сгустка | Орошение или удаление сгустка с последующей обработкой сосуда |
| IIc | Плоское пигментированное пятно или остаточная геминовая метка | Низкий риск повторной геморрагии | Обычно эндоскопический гемостаз не требуется |
| III | Чистое дно язвы без признаков недавнего кровотечения | Минимальный риск рецидива | Консервативная терапия и лечение основного заболевания |
Перед ЭГДС необходимы оценка тяжести кровопотери, обеспечение венозного доступа, коррекция гиповолемии и контроль гемоглобина и гемодинамических показателей. При подозрении на язвенное кровотечение обычно назначают внутривенный ингибитор протонной помпы, а при варикозном кровотечении — вазоактивную терапию и антибиотикопрофилактику. При неэффективности эндоскопического гемостаза рассматривают повторную ЭГДС, транскатетерную артериальную эмболизацию или хирургическое лечение. Таким образом, ЭГДС сочетает максимальную диагностическую информативность с возможностью немедленного воздействия на источник кровопотери.