2) мочевая кислота
3) ацетон
4) аммиак (+)
Аммиак является ведущим нейротоксическим фактором патогенеза печёночной энцефалопатии. Он образуется преимущественно в кишечнике при бактериальном распаде белков и метаболизме глутамина, а в норме обезвреживается в печени посредством синтеза мочевины и включения в глутамин. При тяжёлой печёночной недостаточности или наличии портосистемных коллатералей детоксикация снижается, и аммиак поступает в системный кровоток, включая центральную нервную систему.
В астроцитах аммиак связывается с глутаматом с образованием глутамина. Накопление глутамина вызывает осмотическое набухание астроцитов, нарушает нейромедиаторный баланс, усиливает оксидативный стресс и нейровоспаление. Клинически это проявляется нарушением концентрации и сна, замедлением психомоторных реакций, дезориентацией, астериксисом, а при прогрессировании — сопором и комой. Концентрация аммиака в крови может поддерживать диагноз, но сама по себе не является достаточным диагностическим критерием: тяжесть энцефалопатии оценивают прежде всего клинически, исключая гипогликемию, инфекцию, действие седативных препаратов и другие метаболические причины.
| Параметр | Значение при печёночной энцефалопатии |
|---|---|
| Аммиак | Основной нейротоксин; накапливается при снижении печёночной детоксикации и портосистемном шунтировании. |
| Креатинин | Маркер функции почек; его повышение может усиливать гипераммониемию, но не является первичной причиной энцефалопатии. |
| Мочевая кислота | Конечный продукт метаболизма пуринов; не рассматривается как ведущий токсин печёночной энцефалопатии. |
| Ацетон | Кетоновое тело, накапливающееся преимущественно при кетозе и кетоацидозе; вызывает метаболические нарушения другого происхождения. |
| Клиническая классификация | По West Haven выделяют минимальную, I, II, III и IV стадии; последняя соответствует коме. |
| Диагностические признаки | Изменение психического статуса, астериксис и признаки хронического заболевания печени; уровень аммиака имеет вспомогательное значение. |
| Частые провоцирующие факторы | Желудочно-кишечное кровотечение, инфекция, запор, обезвоживание, гипокалиемия, почечная недостаточность, избыток седативных препаратов. |
Лечение направлено на устранение провоцирующего фактора и уменьшение кишечного образования и всасывания аммиака. Препаратом первой линии обычно является лактулоза, регулируемая до достижения двух–трёх мягких дефекаций в сутки; при рецидивирующем или недостаточно контролируемом течении добавляют рифаксимин. Рутинное выраженное ограничение белка не рекомендуется, поскольку оно способствует саркопении и ухудшению утилизации аммиака мышцами. Таким образом, аммиак является ключевым токсическим субстратом, хотя клинический синдром формируется под воздействием нескольких взаимосвязанных механизмов.