2) язвенного колита
3) дивертикулярной болезни
4) дизентерии
Парапроктит, то есть острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, наиболее характерен для болезни Крона. При этом заболевании воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и может формировать перианальные трещины, язвы, инфильтраты, абсцессы и свищи. Трансмуральное воспаление и проникновение инфекции в параректальные ткани объясняют рецидивирующее течение парапроктита, наличие сложных разветвлённых свищевых ходов и возможность появления перианальных проявлений ещё до развития выраженной кишечной симптоматики.
Перианальный абсцесс требует хирургического вскрытия и дренирования; при болезни Крона дополнительно оценивают наличие свищевого хода и активного воспаления кишечника. Основными методами диагностики служат осмотр и пальцевое исследование, магнитно-резонансная томография малого таза, а при необходимости — исследование под анестезией. Для подтверждения болезни Крона выполняют илеоколоноскопию с биопсией, оценивая сегментарность поражения, наличие глубоких язв, стриктур и других признаков трансмурального процесса. После санации абсцесса при сложных свищах могут применяться рыхлый сетон и биологическая терапия, прежде всего ингибиторы фактора некроза опухоли α.
| Заболевание | Тип воспалительного поражения | Перианальные проявления | Диагностические ориентиры | Основной принцип ведения |
|---|---|---|---|---|
| Болезнь Крона | Трансмуральное, сегментарное, часто гранулематозное воспаление | Парапроктит, абсцессы, хронические и сложные свищи, трещины, перианальные кожные метки | МРТ малого таза, илеоколоноскопия с биопсией, выявление стриктур и глубоких язв | Дренирование абсцесса с последующей противовоспалительной и биологической терапией по показаниям |
| Язвенный колит | Непрерывное воспаление слизистой оболочки, обычно начиная с прямой кишки | Перианальные абсцессы и свищи нехарактерны; их наличие требует исключения болезни Крона | Непрерывное поражение слизистой, поверхностные язвы, псевдополипы | 5-аминосалицилаты, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы или биологическая терапия в зависимости от активности |
| Дивертикулярная болезнь | Локальное поражение стенки толстой кишки с формированием дивертикулов | Возможен параколический абсцесс при осложнённом дивертикулите, но типичный парапроктит не характерен | КТ брюшной полости выявляет воспаление вокруг дивертикула и внекишечные осложнения | Антибактериальная терапия и дренирование при осложнениях; хирургия по показаниям |
| Бактериальная дизентерия | Острое инфекционное воспаление преимущественно слизистой толстой кишки | Парапроктит и хронические свищи не являются типичными проявлениями | Лихорадка, тенезмы, диарея с кровью и слизью, выявление возбудителя в кале | Регидратация и этиотропная терапия по показаниям, без формирования хронического свищевого процесса |
| Криптогландулярный парапроктит | Инфекция анальных крипт и желез с распространением в клетчаточные пространства | Острый болезненный абсцесс без обязательного наличия воспалительного заболевания кишечника | Локальная болезненность, инфильтрат, флюктуация; при глубоких формах — МРТ или КТ | Неотложное хирургическое дренирование; антибиотики — при системной инфекции и отдельных факторах риска |
Перианальный абсцесс у пациента с хронической диареей, потерей массы тела или рецидивирующими свищами должен рассматриваться как возможное проявление болезни Крона. Отсутствие кишечных жалоб не исключает изолированное перианальное начало заболевания. При язвенном колите подобные осложнения редки, а их обнаружение может свидетельствовать о неправильной классификации воспалительного заболевания кишечника. Любой абсцесс необходимо своевременно дренировать, поскольку медикаментозное подавление воспаления без устранения гнойного очага повышает риск сепсиса и формирования сложного свища.