2) кандидозным эзофагитом
3) дивертикулом пищевода
4) изъязвленным раком (+)
Пептическая язва пищевода формируется вследствие длительного кислотно-пептического воздействия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, чаще в дистальном отделе пищевода, вблизи пищеводно-желудочного перехода. Она может проявляться загрудинной болью, изжогой, одинофагией, дисфагией и кровотечением. Однако сходный эндоскопический дефект возникает при распаде опухоли, поэтому в первую очередь необходимо исключить изъязвлённый плоскоклеточный рак пищевода или аденокарциному: ошибка в этом случае приводит к задержке специализированного онкологического лечения.
Эндоскопически доброкачественная пептическая язва обычно имеет относительно ровные края, фибринозное дно и располагается в зоне рефлюксного поражения. Для опухолевой язвы более характерны неправильная форма, плотные или валикообразные инфильтрированные края, бугристое дно, контактная кровоточивость, патологические складки и сужение просвета. Эти признаки не являются абсолютными, поэтому окончательная верификация выполняется морфологически: при эзофагогастродуоденоскопии берут множественные биоптаты из краёв и дна язвы; при отрицательном результате и отсутствии заживления на фоне терапии ингибитором протонной помпы исследование повторяют.
| Признак | Пептическая язва | Изъязвлённая злокачественная опухоль |
|---|---|---|
| Основной механизм | Кислотно-пептическое повреждение слизистой при гастроэзофагеальном рефлюксе | Некроз и распад опухолевой ткани с формированием язвенного дефекта |
| Типичная локализация | Дистальный отдел пищевода, чаще около пищеводно-желудочного перехода | Любой отдел; аденокарцинома чаще связана с дистальным отделом и пищеводом Барретта |
| Эндоскопический вид | Относительно правильная язва с гладкими краями и фибринозным налётом на дне | Неправильная язва с плотными, валикообразными или подрытыми краями, бугристым дном, инфильтрацией |
| Сопутствующие признаки | Эзофагит, признаки рефлюкса, обычно отсутствие выраженного опухолевого стеноза | Контактная кровоточивость, ригидность стенки, патологические складки, прогрессирующая дисфагия, похудание |
| Ключевой диагностический критерий | Заживление дефекта после адекватной антисекреторной терапии при отсутствии опухолевых клеток | Обнаружение дисплазии или злокачественных клеток в биоптате; при сомнении необходима повторная биопсия |
| Принцип лечения | Ингибитор протонной помпы, коррекция рефлюкса и контрольная эндоскопия | Стадирование и лечение по онкологическим протоколам: эндоскопическое, хирургическое, химиолучевое или комбинированное |
| Другие состояния для отличия | Кандидоз обычно даёт множественные белые налёты; лейкоплакия — плоскую белесоватую бляшку; дивертикул — мешковидное выпячивание, а не язвенный инфильтрат | При подозрении на опухоль эти находки не заменяют прицельную биопсию язвенного дефекта |
Отсутствие опухолевых клеток в одном небольшом биоптате не исключает рак, поскольку некротическое дно может быть недиагностичным, а опухоль располагаться глубже или по краям дефекта. Контрольная эндоскопия после курса антисекреторной терапии позволяет оценить эпителизацию язвы и своевременно выявить незаживающий участок. Сохранение язвы, нарастание дисфагии или наличие инфильтрации требуют повторного морфологического исследования и онкологической настороженности.Учебный курс: тесты с ответами по гастроэнтерологии.