2) рвоту кровью (+)
3) повреждение слизистой оболочки желудка
4) затруднение глотания
Гематемезис — это клиническое проявление кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором кровь выделяется с рвотными массами. Наиболее часто источник расположен в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, то есть проксимальнее связки Трейтца. При массивном и быстром кровотечении кровь обычно алая; при более длительном контакте с соляной кислотой желудка она приобретает тёмно-бурый вид, напоминающий кофейную гущу, вследствие образования солянокислого гематина и частичного переваривания.
Гематемезис является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. Его причинами могут быть язвенная болезнь, эрозивно-геморрагические поражения слизистой, разрыв слизистой в области кардии после многократной рвоты (синдром Маллори—Вейсса), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, а также опухоли верхних отделов пищеварительного тракта. Дегтеобразный стул обозначает мелену и может сопутствовать кровотечению, но не является определением гематемезиса; затруднение глотания характеризует дисфагию, а не факт кровопотери.
Выявление гематемезиса требует неотложной оценки тяжести состояния: контролируют артериальное давление, частоту пульса, признаки гипоперфузии, определяют гемоглобин, тромбоциты, показатели коагуляции и проводят биохимическое исследование. После стабилизации гемодинамики выполняют эзофагогастродуоденоскопию, которая позволяет установить источник кровотечения и провести эндоскопический гемостаз. При предполагаемом варикозном кровотечении дополнительно применяют вазоактивную терапию и антибиотикопрофилактику.
| Клиническое проявление | Характер содержимого | Наиболее вероятный источник или отличительный признак |
|---|---|---|
| Гематемезис при активном кровотечении | Алая или тёмно-красная кровь, иногда со сгустками | Быстрое кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки |
| Гематемезис по типу кофейной гущи | Тёмно-бурые зернистые массы | Контакт крови с соляной кислотой и частичное превращение гемоглобина в гематин |
| Мелена | Чёрный блестящий дегтеобразный стул с характерным запахом | Переваренная кровь, чаще при кровотечении из верхних отделов ЖКТ; может появляться спустя несколько часов |
| Кровохарканье | Кровь выделяется при кашле, часто пенистая, смешанная с мокротой | Источник в трахеобронхиальном дереве или лёгких, а не в пищеварительном тракте |
| Проглатывание крови из носоглотки | Кровь в рвотных массах после носового или ротоглоточного кровотечения | Отсутствует первичный источник в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке |
| Гематохезия | Алая кровь выделяется через прямую кишку | Обычно кровотечение из нижних отделов ЖКТ; при массивном верхнем кровотечении также возможна из-за ускоренного транзита |
Внешний вид крови не всегда отражает объём кровопотери: при тяжёлом кровотечении гемоглобин в первые часы может оставаться относительно нормальным. Степень риска оценивают по гемодинамическим показателям, сопутствующим заболеваниям и шкалам, например Glasgow-Blatchford до эндоскопии. Эндоскопическое исследование является ключевым методом подтверждения источника кровотечения и выбора окончательной тактики гемостаза. Повторная рвота кровью, слабость, обморок, холодная липкая кожа или падение артериального давления требуют немедленной медицинской помощи.