2) наличие рецидива заболевания в анамнезе
3) поливалентная аллергия
4) наличие сопутствующего язвенного колита
Развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при инфекции, вызванной Clostridioides difficile, свидетельствует о системной токсико-воспалительной реакции и возможном переходе заболевания в тяжелую или фульминантную форму. ССВР характеризуется сочетанием лихорадки или гипотермии, тахикардии, тахипноэ и патологических изменений числа лейкоцитов. На этом этапе возрастает риск гипотензии, органной дисфункции, кишечной непроходимости, токсического мегаколона и перфорации толстой кишки.
Колэктомия рассматривается при прогрессировании фульминантного заболевания, отсутствии эффекта от интенсивной медикаментозной терапии и развитии жизнеугрожающих осложнений. Особое значение имеют гемодинамическая нестабильность или шок, выраженный лейкоцитоз, повышение концентрации лактата, полиорганная недостаточность, токсический мегаколон, перитонеальные симптомы и подозрение на перфорацию. Поэтому выявление ССВР является основанием для немедленной оценки тяжести состояния, привлечения хирурга и решения вопроса об оперативном лечении, хотя изолированный единичный критерий ССВР не должен рассматриваться вне клинического контекста.
Рецидив заболевания сам по себе обычно является показанием к оптимизации антибактериальной терапии, применению ванкомицина в режиме постепенного снижения дозы, фидаксомицина или трансплантации фекальной микробиоты, а не к колэктомии. Поливалентная аллергия требует подбора безопасной схемы лечения, но не определяет необходимость операции. Сопутствующий язвенный колит может утяжелять диарею и затруднять дифференциальную диагностику, однако также не является самостоятельным показанием к удалению толстой кишки при инфекции C. difficile.
| Клинико-лабораторный признак | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| ССВР: лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, патологический лейкоцитоз | Признак системного воспаления и возможного тяжелого течения | Госпитализация, интенсивное наблюдение, ранняя консультация хирурга |
| Гипотензия, вазопрессорная зависимость или септический шок | Критерий фульминантного течения и системной органной дисфункции | Интенсивная терапия и срочное решение вопроса об операции |
| Лейкоцитоз примерно ≥50×109/л или лактат ≥5 ммоль/л | Признаки высокого риска летального исхода и неэффективности консервативной терапии | Неотложная хирургическая оценка в сочетании с активной медикаментозной терапией |
| Токсический мегаколон, выраженное вздутие, парез кишечника | Тяжелое поражение толстой кишки с риском ишемии и перфорации | Рассмотрение колэктомии или альтернативной хирургической декомпрессии по показаниям |
| Перитонеальные симптомы, свободный газ, подозрение на перфорацию | Осложнение с угрозой разлитого перитонита | Экстренное оперативное лечение |
| Рецидив без органной недостаточности | Не равнозначен фульминантному течению | Повторная специфическая терапия, фидаксомицин или трансплантация фекальной микробиоты |
| Сопутствующий язвенный колит | Фактор сложности диагностики и риска осложнений, но не самостоятельное показание | Подтверждение этиологии диареи и лечение обеих патологий |
При тяжелом и фульминантном течении лечение начинают немедленно, не ожидая развития перфорации или необратимой полиорганной недостаточности. Оперативное вмешательство должно обсуждаться рано, поскольку поздняя колэктомия при шоке и выраженной органной дисфункции сопровождается существенно худшим прогнозом. Объем операции определяется распространенностью поражения и состоянием пациента; классическим вариантом является тотальная абдоминальная колэктомия с илеостомой.