2) Shigella flexneri
3) Lamblia intestinalis
4) Escherichia coli
Наиболее характерное осложнение интенсивной антибиотикотерапии — инфекция, вызванная Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile). Антибиотики широкого спектра подавляют нормальную анаэробную микробиоту кишечника, нарушают колонизационную резистентность и создают условия для размножения спор возбудителя. Наибольший риск связан с клиндамицином, цефалоспоринами, фторхинолонами, аминопенициллинами и длительными либо повторными курсами антибактериальных препаратов.
Патогенность обусловлена продукцией токсинов A и B: энтеротоксин A усиливает секрецию жидкости, а цитотоксин B повреждает энтероциты и вызывает воспаление слизистой оболочки. Клинически инфекция проявляется антибиотик-ассоциированной диареей — не менее чем тремя неоформленными испражнениями за 24 часа, абдоминальными болями, лихорадкой и лейкоцитозом; в тяжёлых случаях возможны псевдомембранозный колит, токсический мегаколон, гипотензия и сепсис.
Диагноз устанавливают у пациента с соответствующей клинической картиной при выявлении токсигенного штамма или его токсинов в жидком стуле. Используют алгоритм с определением антигена GDH и токсинов методом иммуноферментного анализа, при расхождении результатов — NAAT/ПЦР на гены токсинов. Обнаружение C. difficile без диареи может отражать бессимптомное носительство и само по себе не является основанием для лечения.
| Критерий | Характеристика инфекции C. difficile |
|---|---|
| Основной фактор риска | Недавнее или продолжающееся применение антибиотиков, особенно широкого спектра; дополнительное значение имеют госпитализация, пожилой возраст, иммунодефицит и рецидив инфекции. |
| Механизм развития | Антибиотик-индуцированный дисбиоз снижает колонизационную резистентность кишечника, после чего споры возбудителя прорастают и бактерии продуцируют токсины A и B. |
| Типичные проявления | Водянистая диарея, обычно не менее 3 эпизодов за сутки, боли или спазмы в животе, лихорадка, лейкоцитоз; при колите возможны слизь и примесь крови. |
| Подтверждение диагноза | Исследуют только жидкий или неоформленный стул: выявление токсина, токсигенного штамма методом NAAT/ПЦР или сочетание GDH-теста с подтверждающим исследованием на токсин. |
| Признаки тяжёлого течения | Лейкоцитоз свыше 15×109/л или повышение креатинина сыворотки до ≥1,5 мг/дл (примерно ≥133 мкмоль/л); фульминантное течение сопровождается гипотензией, шоком, илеусом или токсическим мегаколоном. |
| Принцип лечения | По возможности отменяют причинный антибиотик; для начального эпизода предпочтителен фидаксомицин, альтернативой служит пероральный ванкомицин. При фульминантном течении необходимы высокие дозы ванкомицина внутрь и внутривенный метронидазол с консультацией хирурга. |
Профилактика включает обоснованное назначение антибиотиков, минимизацию длительности терапии и соблюдение контактных мер предосторожности, поскольку споры устойчивы к обычным спиртовым антисептикам. Для обработки помещений и ухода за пациентом необходимы средства на основе соединений, активных против спор, а руки следует мыть водой с мылом. Противодиарейные препараты, замедляющие перистальтику, при подозрении на инфекцию обычно не применяют из-за риска задержки токсинов и утяжеления колита. Рецидивы требуют повторной оценки тяжести и могут лечиться фидаксомицином, ванкомицином по пульсирующей схеме или трансплантацией фекальной микробиоты в соответствии с показаниями.