2) ЭКГ (электрокардиограмма), УЗИ (ультразвуковое исследование)
органов брюшной полости
3) только рентгеноскопию пищевода и желудка с контрастом
4) ЭКГ (электрокардиограмма), рентгеноскопию пищевода и желудка с контрастом (+)
Сочетание загрудинной боли с иррадиацией в межлопаточную область требует прежде всего исключения острого коронарного синдрома, поскольку ишемическая боль может иметь атипичное течение и сопровождаться диспепсическими жалобами. ЭКГ позволяет выявить признаки ишемии, повреждения и некроза миокарда, а также нарушения ритма и проводимости. Нормальная однократная ЭКГ не исключает острый коронарный синдром, поэтому при клиническом подозрении необходимы динамическая регистрация ЭКГ и определение кардиоспецифических тропонинов.
Изжога и отрыжка воздухом характерны для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, однако загрудинная боль может быть обусловлена также грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нарушением моторики пищевода, стриктурой или дивертикулом. Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием выявляет анатомические изменения, заброс контрастного вещества в пищевод, задержку его прохождения и нарушения перистальтики. Таким образом, сочетание ЭКГ с контрастным исследованием позволяет одновременно оценить наиболее опасную сердечную причину боли и вероятную патологию пищевода и желудка.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости не является методом выбора для диагностики рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или заболеваний пищевода, а изолированное исследование пищевода не позволяет исключить кардиальную ишемию. В современной практике при подозрении на поражение слизистой дополнительно применяют эзофагогастродуоденоскопию, а при функциональных нарушениях — суточную pH-импедансометрию и манометрию пищевода.
| Предполагаемое состояние | Характерные признаки | Основные методы оценки |
|---|---|---|
| Острый коронарный синдром | Загрудинная боль, возможная иррадиация в спину, плечо или руку; иногда изжога, тошнота, слабость | ЭКГ в динамике, тропонин, клиническая оценка риска |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Жжение за грудиной после еды, при наклоне или в положении лёжа, кислая отрыжка, регургитация | ЭГДС, суточная pH-импедансометрия; контрастное исследование — преимущественно для оценки анатомии и моторики |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Изжога, отрыжка, загрудинный дискомфорт, усиление симптомов после еды и в горизонтальном положении | Рентгеноскопия с контрастом, ЭГДС; при необходимости КТ |
| Нарушение моторики пищевода | Загрудинная боль и дисфагия, иногда провоцируемые пищей или холодными напитками | Рентгеноскопия, высокорезолюционная манометрия пищевода |
| Стриктура или опухолевое поражение пищевода | Прогрессирующая дисфагия, задержка пищи, снижение массы тела, боль при глотании | ЭГДС с биопсией, контрастное исследование для оценки сужения и проходимости |
| Острая патология аорты | Внезапная интенсивная боль с иррадиацией в спину, возможны асимметрия пульса и неврологические симптомы | Неотложная КТ-ангиография; ЭКГ выполняется для дифференциальной диагностики, но не исключает заболевание аорты |
Следовательно, отмеченное сочетание исследований является рациональным этапом первичной дифференциальной диагностики загрудинной боли с диспепсическими проявлениями. При выявлении признаков острой ишемии пациент нуждается в неотложной кардиологической помощи независимо от выраженности изжоги. При внезапной максимальной боли в спине, обмороке, неврологическом дефиците или нарушении пульса необходимо срочно исключить острую патологию аорты. Дальнейший выбор гастроэнтерологического исследования определяется результатами первичного обследования и ведущим клиническим синдромом.