2) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
3) альгинаты
4) ингибиторы протонной помпы (+)
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами первой линии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни благодаря наиболее выраженному и продолжительному подавлению желудочной секреции кислоты. Эмпирическая терапия ИПП обычно применяется у пациентов с типичными симптомами — изжогой и регургитацией — при отсутствии признаков тревоги; при эрозивном эзофагите они также обеспечивают более высокую частоту заживления слизистой по сравнению с другими антисекреторными средствами.
ИПП представляют собой пролекарства, активирующиеся в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Активный метаболит необратимо блокирует Н+/К+-АТФазу, являющуюся конечным этапом секреции соляной кислоты, поэтому снижается как базальная, так и стимулированная кислотопродукция. Для достижения оптимального эффекта препарат принимают за 30–60 минут до еды; стандартный начальный курс при типичных симптомах обычно составляет около 4–8 недель, после чего подбирают минимальную эффективную дозу для поддерживающей терапии.
Антациды и альгинаты действуют быстро, но преимущественно кратковременно и подходят для купирования эпизодических симптомов или как дополнение к ИПП. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов уступают ИПП по эффективности при заживлении эзофагита, а при регулярном применении может развиваться тахифилаксия. Прокинетики не используются рутинно и назначаются только при доказанных нарушениях моторики или сопутствующем гастропарезе.
| Группа препаратов | Основной механизм | Клиническая роль при ГЭРБ | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы | Необратимая блокада Н+/К+-АТФазы париетальных клеток | Препараты первой линии; наиболее эффективны при частых симптомах и эрозивном эзофагите | Не устраняют сам факт рефлюкса; необходимы правильное время приема и оценка показаний к длительной терапии |
| Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов | Конкурентное подавление гистамин-стимулированной секреции кислоты | Возможная альтернатива при легких или преимущественно ночных симптомах | Меньшая антисекреторная эффективность и тахифилаксия при регулярном использовании |
| Антациды | Нейтрализация уже секретированной соляной кислоты | Быстрое симптоматическое облегчение эпизодической изжоги | Короткая продолжительность действия, отсутствие полноценного влияния на заживление эзофагита |
| Альгинаты | Формирование поверхностного плотика , уменьшающего контакт рефлюксата со слизистой | Дополнение к ИПП или средство для быстрого контроля постпрандиальных симптомов | Не подавляют секрецию кислоты и не заменяют базисную терапию при частой ГЭРБ |
| Прокинетики | Усиление моторики желудочно-кишечного тракта и ускорение эвакуации желудочного содержимого | Ограниченное применение при подтвержденном гастропарезе или нарушении моторики | Не рекомендуются рутинно из-за ограниченной доказательной базы и риска нежелательных реакций |
| Антирефлюксная хирургия или эндоскопическое лечение | Восстановление антирефлюксного барьера | Рассматриваются при объективно подтвержденном рефлюксе, недостаточном контроле или непереносимости медикаментов | Требуют предоперационной верификации диагноза и оценки моторики пищевода |
При недостаточном эффекте ИПП прежде всего проверяют приверженность и прием препарата до еды, затем уточняют диагноз и наличие функциональной изжоги или гиперчувствительности пищевода. Дисфагия, одинофагия, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, прогрессирующее похудение или стойкая рвота являются показаниями к эндоскопическому обследованию. При рефрактерных симптомах может потребоваться суточная pH-метрия или pH-импедансометрия для объективной оценки кислотного и некислотного рефлюкса.