2) плановая холецистэктомия
3) ретроградная холангиопанкреатография
4) профилактическое лечение желчегонными препаратами
При случайно выявленном холецистолитиазе у пациента без билиарной боли, признаков воспаления, механической желтухи или перенесённого билиарного панкреатита показана выжидательная тактика. Ультразвуковыми признаками конкрементов обычно являются гиперэхогенные подвижные образования с дистальной акустической тенью; при изменении положения тела они могут перемещаться в просвете желчного пузыря. Большинство таких пациентов длительно остаются бессимптомными, тогда как риск развития билиарной колики и осложнений в течение года невысок, поэтому рутинная операция не оправдывает связанные с ней анестезиологические, хирургические и инфекционные риски.
Наблюдение включает информирование пациента о симптомах возможного осложнения и обращение за медицинской помощью при появлении боли в правом подреберье или эпигастрии, лихорадки, желтухи, рвоты. Плановая лапароскопическая холецистэктомия рассматривается при симптомном течении, остром или хроническом осложнённом холецистите, а также у отдельных пациентов с высоким риском осложнений или рака желчного пузыря. Ретроградная холангиопанкреатография предназначена преимущественно для лечебного удаления камней общего желчного протока при подтверждённой или высокой вероятности холедохолитиаза, а желчегонные препараты не устраняют конкременты и не предотвращают осложнения.
| Состояние | Основные клинические и ультразвуковые признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Бессимптомный холецистолитиаз | Подвижные гиперэхогенные конкременты с акустической тенью; отсутствуют боль, воспалительные изменения и холестаз | Наблюдение, обучение пациента; профилактическая холецистэктомия обычно не показана |
| Билиарная колика | Приступообразная боль в правом подреберье или эпигастрии, чаще после погрешности в диете; без признаков острого воспаления | Обсуждение плановой лапароскопической холецистэктомии |
| Острый холецистит | Длительная боль, симптом Мёрфи, лихорадка, утолщение стенки и увеличение желчного пузыря, перихолецистическая жидкость | Госпитализация, лечение воспаления и ранняя холецистэктомия при отсутствии противопоказаний |
| Холедохолитиаз | Желтуха, повышение билирубина и холестатических ферментов, расширение общего желчного протока или камень в нём | МРХПГ или эндоскопическое ультразвуковое исследование; лечебная ЭРХПГ при подтверждённом камне или высокой вероятности обструкции |
| Билиарный сладж | Мелкодисперсная эхогенная взвесь без выраженной акустической тени, может перемещаться при смене положения тела | Наблюдение при отсутствии симптомов; тактика определяется клиникой и осложнениями |
| Полип желчного пузыря | Фиксированное пристеночное образование без акустической тени, не перемещается при изменении положения тела | Ультразвуковое наблюдение или хирургическая тактика с учётом размера, роста и факторов риска малигнизации |
Изменение тактики требуется при появлении симптомов или осложнений. Особого обсуждения требуют крупные конкременты, фарфоровый желчный пузырь, подозрительные полипы, а также некоторые анатомические и клинические факторы высокого риска. Динамическое ультразвуковое наблюдение не должно подменять клиническую оценку и выполняется по индивидуальным показаниям. Таким образом, при случайной находке без клинических проявлений польза немедленного вмешательства обычно ниже, чем потенциальный риск операции.