2) хроническом вирусном гепатите В
3) циррозе печени в стадии декомпенсации (+)
4) аутоиммунном гепатите 1 типа
Стойкая утрата трудоспособности наиболее обоснована при декомпенсированном циррозе печени, поскольку на этой стадии формируются выраженные и длительно сохраняющиеся нарушения основных функций печени и осложнения портальной гипертензии. Декомпенсацией считают появление клинически значимых осложнений цирроза: асцита, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, печеночной энцефалопатии и/или выраженной желтухи. Эти состояния существенно ограничивают физическую и профессиональную активность, нередко требуют повторных госпитализаций и длительной поддерживающей терапии.
Патофизиологической основой является сочетание прогрессирующего уменьшения функциональной массы гепатоцитов и портальной гипертензии. Снижение синтетической функции печени проявляется гипоальбуминемией и нарушением образования факторов свертывания крови, а портальная гипертензия приводит к асциту, спленомегалии и формированию портосистемных коллатералей. Тяжесть цирроза оценивают, в частности, по шкале Child–Pugh, учитывающей билирубин, альбумин, МНО или протромбиновое время, выраженность асцита и энцефалопатии; для прогностической оценки и определения приоритетности трансплантации также применяется MELD/MELD-Na.
Само наличие хронического вирусного гепатита B или аутоиммунного гепатита не означает обязательной стойкой утраты трудоспособности: при эффективном противовирусном или иммуносупрессивном лечении заболевание может длительно протекать без выраженного нарушения функции печени. При субкомпенсированном циррозе ограничения также возможны, однако функциональные резервы печени обычно сохранены в большей степени, чем при декомпенсации. При установлении инвалидности оценивают не только нозологический диагноз, но прежде всего стойкость и выраженность нарушений функций организма и обусловленные ими ограничения жизнедеятельности.
| Критерий | Компенсированное/субкомпенсированное течение | Декомпенсированный цирроз |
|---|---|---|
| Асцит | Отсутствует либо минимальный и хорошо контролируется | Клинически выраженный, возможен рецидивирующий или рефрактерный асцит |
| Печеночная энцефалопатия | Обычно отсутствует | Возможны эпизоды дезориентации, когнитивных и неврологических нарушений |
| Портальная гипертензия | Может протекать без тяжелых осложнений | Высок риск варикозного кровотечения, асцита и других осложнений |
| Синтетическая функция печени | Относительно сохранена | Снижение альбумина, удлинение протромбинового времени/повышение МНО |
| Билирубин и желтуха | Билирубин может быть нормальным или умеренно повышенным | Чаще наблюдаются гипербилирубинемия и клиническая желтуха |
| Функциональные ограничения | Трудоспособность может сохраняться полностью или частично | Ограничения обычно значительно выражены и могут приобретать стойкий характер |
| Прогностическая оценка | Чаще соответствуют менее тяжелым категориям Child–Pugh | Нередко более высокий класс Child–Pugh и показатель MELD/MELD-Na; может рассматриваться трансплантация печени |
Декомпенсация является принципиальным этапом естественного течения цирроза и свидетельствует о существенном снижении функционального резерва печени. Особенно неблагоприятны рецидивирующий асцит, эпизоды энцефалопатии, варикозные кровотечения и прогрессирующая печеночная недостаточность. Такие пациенты нуждаются в оценке прогноза, профилактике повторной декомпенсации и, при соответствующих показаниях, направлении в трансплантационный центр. Поэтому именно декомпенсированный цирроз наиболее закономерно связан со стойкими ограничениями трудоспособности.