2) 5 дней; проводится
3) 7 дней; не проводится
4) 5 дней; не проводится (+)
Варфарин отменяют примерно за 5 дней до планового оперативного вмешательства. Это связано с длительным периодом полувыведения препарата и постепенным восстановлением активности витамин-К-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X. К моменту операции международное нормализованное отношение (МНО) обычно должно снизиться до безопасного значения, как правило менее 1,5; при повышенном МНО накануне вмешательства тактика корректируется с учетом срочности операции и риска кровотечения.
У пациентов с низким или умеренным риском тромбоэмболических осложнений временная отмена варфарина не требует обязательного назначения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Мост-терапия не обеспечивает значимого снижения частоты тромбозов в этой группе, но увеличивает вероятность периоперационного и послеоперационного кровотечения. После надежного хирургического гемостаза варфарин обычно возобновляют через 12–24 часа, однако достижение терапевтического МНО занимает несколько дней.
| Клиническая ситуация | Примеры | Периоперационная тактика |
|---|---|---|
| Низкий риск тромбоэмболии | Фибрилляция предсердий без недавнего инсульта и без дополнительных значимых факторов риска; венозная тромбоэмболия в отдаленном анамнезе | Отмена варфарина за 5 дней, мост-терапия обычно не проводится |
| Умеренный риск | Фибрилляция предсердий с несколькими факторами риска; тромбоз глубоких вен или ТЭЛА более 3–12 месяцев назад | Индивидуальная оценка; в большинстве случаев варфарин отменяют на 5 дней без рутинной мост-терапии |
| Высокий риск | ТЭЛА или тромбоз глубоких вен в течение последних 3 месяцев, тяжелая тромбофилия | Рассматривается мост-терапия лечебными дозами гепарина после оценки риска кровотечения |
| Механический клапан высокого риска | Механический митральный клапан, старые типы протезов, дополнительные факторы тромбоза | Временная антикоагуляция гепарином может быть необходима; решение принимается совместно с кардиологом и хирургом |
| Контроль перед операцией | Плановое вмешательство с существенным риском кровотечения | Проверка МНО непосредственно перед операцией; при недостаточном снижении учитывают витамин K и перенос вмешательства |
| Возобновление лечения | Восстановленный гемостаз после операции | Возврат к варфарину обычно через 12–24 часа; сроки гепарина, если он показан, зависят от риска кровотечения и типа операции |
Таким образом, сочетание пятилетнего интервала отмены и отказа от мост-терапии соответствует балансу между постепенным снижением антикоагулянтного эффекта и невысокой вероятностью тромбоза. Более ранняя отмена не требуется у большинства таких пациентов, а более длительная повышает период пребывания без эффективной антикоагуляции. Решение должно учитывать показание к варфарину, давность тромбоза, наличие механического клапана, уровень МНО и геморрагический риск операции.