2) не оказывает влияния на функцию почек
3) ухудшает фильтрационную функцию почек
4) ухудшает концентрационную функцию почек
Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) у части пациентов с гепаторенальным синдромом способно улучшать функцию почек. Гепаторенальный синдром представляет собой преимущественно функциональное нарушение почечной гемодинамики при декомпенсированном циррозе печени и портальной гипертензии: выраженная спланхническая вазодилатация снижает эффективный артериальный объём, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, симпатическую нервную систему и секрецию вазопрессина. Возникает интенсивная вазоконстрикция почечных сосудов, задержка натрия и воды, олигурия и снижение скорости клубочковой фильтрации без исходного обязательного структурного поражения почек.
TIPS снижает внутрипортальное давление и перераспределяет кровоток, что может увеличивать венозный возврат и сердечный выброс, улучшать эффективную артериальную перфузию и ослаблять нейрогуморальную вазоконстрикцию. В результате у отобранных больных уменьшаются задержка натрия и воды, повышается диурез, а концентрация креатинина может снижаться. Эффект не является гарантированным: он зависит от тяжести печёночной недостаточности, состояния сердца и выраженности системной гемодинамической декомпенсации.
При гепаторенальном синдроме TIPS не считается универсальной терапией первой линии, особенно при остром повреждении почек с быстрым прогрессированием. Основное медикаментозное лечение включает вазоконстриктор, предпочтительно терлипрессин, в сочетании с альбумином; радикальным методом при подходящем статусе пациента остаётся трансплантация печени. Шунтирование рассматривают у тщательно отобранных пациентов, например при рефрактерном асците или как мост к трансплантации, поскольку оно может провоцировать печёночную энцефалопатию, сердечную декомпенсацию и усугубление печёночной недостаточности.
| Аспект | Ключевые признаки и клиническое значение |
|---|---|
| Патогенез гепаторенального синдрома | Портальная гипертензия и спланхническая вазодилатация приводят к снижению эффективного артериального объёма, активации РААС, симпатической системы и вазопрессина, а затем к почечной вазоконстрикции и падению СКФ. |
| Критерии HRS-AKI | Цирроз с асцитом и острое повреждение почек: повышение креатинина не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов или не менее чем на 50% от исходного уровня за 7 дней, отсутствие убедительной альтернативной причины и отсутствие улучшения после адекватной коррекции объёма. |
| Классификация по длительности | HRS-AKI — острое повреждение почек; HRS-AKD — нарушение функции почек длительностью более 7 дней, но менее 3 месяцев; HRS-CKD — персистирующее нарушение не менее 3 месяцев. Старые термины тип 1 и тип 2 используются реже. |
| Гемодинамический эффект TIPS | Декомпрессия портальной системы уменьшает застой в бассейне воротной вены, может повышать венозный возврат и сердечный выброс, снижать нейрогуморальную активацию и улучшать почечную перфузию. |
| Ожидаемый почечный результат | Возможны увеличение диуреза и натрийуреза, уменьшение концентрации креатинина и частичное восстановление СКФ; ответ вероятнее при преимущественно функциональном, а не структурном поражении почек. |
| Стандартная терапия HRS-AKI | Терлипрессин с альбумином; при невозможности применения терлипрессина возможны альтернативные вазоконстрикторные схемы, включая норадреналин в условиях интенсивной терапии. Одновременно устраняют инфекции, гиповолемию и нефротоксические воздействия. |
| Ограничения TIPS | Высокий риск печёночной энцефалопатии, сердечной недостаточности и прогрессирования печёночной недостаточности; необходима оценка MELD, билирубина, функции сердца, риска энцефалопатии и перспектив трансплантации. |
Улучшение почечной функции после TIPS отражает воздействие на обратимый гемодинамический компонент гепаторенального синдрома, а не восстановление повреждённой почечной ткани. До и после процедуры необходимы контроль креатинина, диуреза, электролитов, артериального давления, признаков энцефалопатии и сердечной декомпенсации. При сохраняющейся или нарастающей печёночной недостаточности приоритетом становится срочная оценка возможности трансплантации печени.