2) абдоминальная боль
3) креаторея
4) секреторная диарея (+)
При хроническом панкреатите постепенно развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы вследствие уменьшения продукции и поступления в кишечник липазы, протеаз и амилазы. Поэтому характерны стеаторея — выделение большого количества жирного, блестящего, плохо смываемого стула, и креаторея — наличие непереваренных мышечных волокон. Абдоминальная боль также относится к типичным проявлениям заболевания и связана с воспалением, внутрипротоковой гипертензией, фиброзом и осложнениями панкреатита.
Секреторная диарея для хронического панкреатита нехарактерна. При панкреатической недостаточности нерасщепленные нутриенты повышают осмотическую нагрузку кишечного содержимого, поэтому диарея имеет преимущественно осмотический, или мальдигестивный, механизм и может уменьшаться при голодании. Истинная секреторная диарея сохраняется независимо от приема пищи и обусловлена активной секрецией воды и электролитов, например при холере, ВИПоме, некоторых формах микроскопического колита или при выраженной энтеропатии.
Подтверждение внешнесекреторной недостаточности проводят с помощью определения фекальной эластазы-1, количественной оценки жира в кале и оценки нутритивного статуса. Концентрация фекальной эластазы менее 200 мкг/г указывает на вероятную недостаточность, а менее 100 мкг/г — на тяжелую; при водянистом стуле результат может быть ложно занижен из-за разведения образца. Следовательно, наличие диареи при хроническом панкреатите не означает ее секреторный тип.
| Признак | Панкреатическая мальдигестивная диарея | Секреторная диарея |
|---|---|---|
| Основной механизм | Неполное переваривание и всасывание жиров, белков и углеводов с повышением осмотической нагрузки | Активная секреция воды и электролитов слизистой оболочкой кишечника |
| Связь с голоданием | Обычно уменьшается или прекращается при ограничении приема пищи | Сохраняется, в том числе ночью и натощак |
| Характер стула | Обильный, объемный, зловонный; при стеаторее жирный, блестящий, плохо смывается | Водянистый, без обязательного увеличения содержания жира |
| Лабораторные признаки | Снижение фекальной эластазы, увеличение потерь жира с калом, возможная креаторея | Показатели внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно не изменены |
| Осмотический интервал кала | Как правило, повышен: ориентировочно более 100 мОсм/кг | Обычно низкий: менее 50 мОсм/кг |
| Сопутствующие проявления | Похудание, дефицит жирорастворимых витаминов, белково-энергетическая недостаточность | Обезвоживание и электролитные нарушения при значительной потере жидкости |
| Базовый принцип лечения | Заместительная терапия панкреатическими ферментами во время еды, коррекция питания и дефицитов | Лечение причины гиперсекреции, регидратация и восполнение электролитов |
Выраженность стеатореи зависит преимущественно от дефицита липазы и обычно появляется при значительном снижении внешнесекреторной функции. Ферментная заместительная терапия уменьшает мальдигестию и связанные с ней изменения стула, но требует адекватной дозы и приема препарата вместе с пищей. Сохранение водянистой диареи натощак после коррекции ферментной недостаточности требует поиска другой причины, включая синдром избыточного бактериального роста, мальабсорбцию желчных кислот или воспалительное заболевание кишечника. Таким образом, секреторный тип диареи не является характерным признаком хронического панкреатита.