2) метопролол (+)
3) гипотиазид
4) амлодипин
Метопролол блокирует β1-адренорецепторы сердца, снижая частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Несмотря на относительную кардиоселективность, в повышенных дозах и у чувствительных пациентов он может блокировать β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов. Это приводит к бронхоконстрикции и способно спровоцировать свистящее дыхание, одышку и обострение бронхиальной астмы.
Дополнительная опасность состоит в ослаблении эффекта ингаляционных β2-агонистов, прежде всего сальбутамола, которые применяются для купирования бронхообструкции. Поэтому при бронхиальной астме β-адреноблокаторы, включая метопролол, не назначают для лечения неосложнённой артериальной гипертонии; особенно рискованно их применение при неконтролируемом течении заболевания, выраженной гиперреактивности бронхов или недавно перенесённом обострении.
Остальные перечисленные препараты не вызывают непосредственной блокады β2-рецепторов бронхов. Эналаприл может провоцировать сухой кашель вследствие накопления брадикинина, но кашель не равнозначен бронхоспазму и не является типичным противопоказанием при астме. Гидрохлоротиазид и амлодипин обычно не ухудшают бронхиальную проходимость и могут применяться для коррекции артериального давления с учётом общих противопоказаний.
| Препарат или класс | Основной механизм | Значение при бронхиальной астме | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Метопролол | Преимущественная блокада β1-рецепторов сердца | Возможна утрата селективности, бронхоспазм и снижение ответа на β2-агонисты | При астме для лечения гипертонии не выбирается; в особых ситуациях допускается только под строгим контролем |
| Неселективные β-адреноблокаторы | Блокада β1— и β2-рецепторов | Высокий риск выраженной бронхоконстрикции | Противопоказаны при бронхиальной астме, особенно при активных симптомах |
| Эналаприл | Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента, уменьшение образования ангиотензина II | Не вызывает β-рецепторного бронхоспазма | Возможен сухой кашель; при его развитии обычно рассматривают замену на блокатор рецепторов ангиотензина II |
| Гидрохлоротиазид | Усиление выведения натрия и воды в дистальных канальцах | Не оказывает прямого бронхоконстрикторного действия | Может применяться при гипертонии с контролем электролитов, мочевой кислоты и функции почек |
| Амлодипин | Блокада медленных кальциевых каналов в сосудистой стенке | Не влияет на β2-адренорецепторы и бронхиальный тонус | Допустим при астме; возможны периферические отёки, приливы и головная боль |
| Необходимость β-адреноблокатора при астме | Оценка соотношения сердечно-сосудистой пользы и риска бронхообструкции | Предпочтение максимально β1-селективному препарату в минимальной дозе | Назначение возможно лишь при убедительных показаниях, например после инфаркта или при определённых тахиаритмиях, под наблюдением специалиста |
В представленном тестовом контексте правильным является метопролол, поскольку β-адреноблокада может ухудшить бронхиальную проходимость и затруднить купирование приступа. Наличие кардиоселективности снижает, но не устраняет риск, так как селективность дозозависима. При выборе антигипертензивной терапии у пациента с астмой предпочтение обычно отдают препаратам, не влияющим на β2-рецепторы бронхов. При обязательной сердечно-сосудистой необходимости β-адреноблокатор назначают индивидуально, начиная с низкой дозы и контролируя симптомы астмы и функцию внешнего дыхания.