2) молочные безлактозные смеси (+)
3) белковые гидролизаты
4) кисломолочные смеси
Лактазная недостаточность обусловлена снижением активности фермента лактазы в щёточной кайме энтероцитов тонкой кишки. В норме лактаза расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу; при её дефиците непереваренная лактоза удерживает воду в просвете кишечника и подвергается бактериальной ферментации. Это приводит к вздутию живота, кишечным коликам, урчанию, жидкому пенистому кислому стулу и усилению симптомов после молочного питания.
Безлактозная молочная смесь сохраняет полноценный белковый и жировой состав обычной молочной смеси, но содержит минимальное или нулевое количество лактозы, поэтому устраняет провоцирующий субстрат и уменьшает осмотическую нагрузку на кишечник. Такой вариант предпочтителен при клинически значимой лактазной недостаточности у ребёнка, если отсутствуют признаки аллергии к белкам коровьего молока. Соевые смеси и белковые гидролизаты предназначены преимущественно для других клинических ситуаций, а кисломолочные смеси обычно содержат остаточную лактозу и не обеспечивают её полного исключения.
Лактазная недостаточность может быть первичной, связанной с возрастным снижением активности лактазы, врождённой или транзиторной у недоношенных детей, а также вторичной — вследствие повреждения слизистой оболочки кишечника при инфекции, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника или других энтеропатиях. Для подтверждения гиполактазии используют водородный дыхательный тест с лактозой; диагностически значимым обычно считают повышение концентрации водорода не менее чем на 20 ppm по сравнению с исходным уровнем. У младенцев снижение pH кала и наличие восстанавливающих веществ могут использоваться как ориентировочные признаки, но эти показатели неспецифичны.
| Состояние или вид питания | Особенности | Тактика и обоснование |
|---|---|---|
| Врождённая алактазия | Редкое состояние; тяжёлая водянистая диарея возникает с первых кормлений | Требуется строгое исключение лактозы и назначение безлактозного питания под медицинским наблюдением |
| Первичная гиполактазия взрослого типа | Активность лактазы физиологически снижается после завершения грудного вскармливания; выраженность симптомов дозозависима | Чаще достаточно ограничения количества лактозы; полное исключение необходимо не всегда |
| Транзиторная гиполактазия у недоношенных | Связана с незрелостью ферментных систем кишечника | Возможна временная безлактозная или низколактозная поддержка с последующим расширением рациона |
| Вторичная лактазная недостаточность | Развивается при повреждении энтероцитов инфекцией, целиакией, воспалением или другой энтеропатией | Безлактозная смесь применяется временно одновременно с лечением основного заболевания; после восстановления слизистой переносимость часто улучшается |
| Безлактозная смесь на основе белка коровьего молока | Лактоза отсутствует или присутствует в следовых количествах, белок обычно сохраняется в интактном виде | Предпочтительный выбор при изолированной лактазной недостаточности без аллергии к белкам коровьего молока |
| Смесь с глубоким гидролизом белка | Белки расщеплены на пептиды; применяется при аллергии к белкам коровьего молока | Не является стандартным лечением изолированного дефицита лактазы, если нет аллергических проявлений |
| Соевое питание | Не содержит лактозы, но содержит растительный белок и имеет возрастные и клинические ограничения | Не относится к терапии первой линии при лактазной недостаточности; выбор возможен только по специальным показаниям |
| Кисломолочная смесь | Часть лактозы ферментируется, однако она обычно сохраняется в составе | Может лучше переноситься отдельными детьми, но не заменяет безлактозную смесь при выраженной симптоматике |
При грудном вскармливании лактазная недостаточность сама по себе не является основанием для прекращения кормления; в отдельных случаях используют фермент лактазу и корректируют объём лактозы. После купирования симптомов важно оценить возможность постепенного возврата лактозы, особенно при вторичной форме. Длительное необоснованное исключение молочных продуктов может привести к недостаточному поступлению кальция и витамина D. Тактика должна учитывать возраст ребёнка, тяжесть проявлений, причину гиполактазии и наличие аллергии к белкам коровьего молока.