2) кистозный эзофагит
3) злокачественную опухоль
4) грибковое поражение пищевода
Лейкоплакия пищевода, также обозначаемая как эпидермоидная метаплазия, представляет собой редкое изменение многослойного плоского эпителия с избыточным ороговением. Ее морфологической основой служит гиперкератоз, чаще выраженный гиперортокератоз, при котором на поверхности эпителия формируется плотный слой безъядерных ороговевших клеток. Одновременно могут выявляться выраженный зернистый слой, акантоз и гиперплазия базального слоя. Эндоскопически этому соответствуют четко отграниченные белесоватые, нередко шероховатые бляшки, которые обычно не снимаются при инструментальном воздействии.
Такое поражение необходимо отличать прежде всего от кандидоза пищевода и плоскоклеточной неоплазии. При кандидозе белые наложения обусловлены инфекционно-воспалительным процессом, а при гистологическом исследовании обнаруживаются элементы грибов; для лейкоплакии характерна именно патологическая кератинизация эпителия. Сама лейкоплакия не является злокачественной опухолью, однако рассматривается как потенциально предраковое изменение: в зоне эпидермоидной метаплазии или рядом с ней могут выявляться плоскоклеточная дисплазия и плоскоклеточный рак, поэтому эндоскопическое обнаружение такого очага требует биопсии.
| Состояние | Эндоскопические признаки | Основные морфологические признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Лейкоплакия (эпидермоидная метаплазия) | Четко отграниченная белая или белесоватая бляшка | Гиперортокератоз, выраженный зернистый слой, акантоз | Типичное сочетание патологического ороговения многослойного плоского эпителия |
| Кандидозный эзофагит | Белые или желтоватые наложения, нередко множественные | Псевдогифы и/или дрожжевые формы грибов, нейтрофильное воспаление | Наличие грибковых элементов подтверждает инфекционную природу |
| Гликогенный акантоз | Множественные небольшие серовато-белые приподнятые очаги | Акантоз с накоплением гликогена в клетках эпителия | Доброкачественное изменение без типичной выраженной гиперортокератинизации |
| Рефлюкс-эзофагит | Гиперемия, эрозии, нарушения сосудистого рисунка | Базальноклеточная гиперплазия, удлинение сосочков, воспалительная инфильтрация | Преобладают признаки повреждения и воспаления, а не эпидермоидной метаплазии |
| Плоскоклеточная дисплазия | Неровный, измененный участок слизистой, иногда сочетающийся с лейкоплакией | Цитологическая атипия, нарушение созревания и архитектоники эпителия | Указывает на истинную интраэпителиальную неоплазию |
| Плоскоклеточный рак | Неровный инфильтративный, язвенный или поверхностный очаг | Инвазивный рост атипичных плоскоклеточных клеток через базальную мембрану | Инвазия является ключевым критерием злокачественного процесса |
Таким образом, диагностически значимым морфологическим субстратом лейкоплакии является патологическое ороговение эпителия с формированием очагов гиперкератоза. Визуальная эндоскопическая картина сама по себе недостаточна для окончательной диагностики, поскольку белые поражения пищевода имеют несколько возможных причин. Необходима прицельная биопсия с оценкой характера кератинизации и обязательным исключением дисплазии или инвазивной неоплазии. При подтвержденной эпидермоидной метаплазии дальнейшая тактика определяется распространенностью очага и наличием диспластических изменений; единый стандарт ведения редких изолированных поражений окончательно не установлен.